冠状动脉分叉病变是冠状动脉疾病中常见且复杂的一种类型，其介入治疗在临床中极具挑战性。分叉病变涉及到主支和分支血管的处理，需要综合考虑病变的解剖特点、血流动力学影响以及患者的临床状况。随着介入心脏病学的不断发展，针对分叉病变的治疗策略和技术也在持续改进。本文将深入探讨冠脉分叉病变的临床处理策略，以飨读者。
冠脉分叉病变概述
冠状动脉的树状结构使得分叉病变成为介入实践中常见的病变类型。分叉部位受到血流冲击和涡流的影响，容易出现动脉硬化斑块。由于局部结构复杂，斑块挤压后容易出现移位和铲雪效应，增加了操作难度和医疗费用，且预后往往不理想。前降支/对角支分叉病变是最为常见的类型。分叉病变的分型方法较多，如Duke分型、Lefevre分型、Safian分型、Medina分型等，其中Medina分型依据主支近、远侧及分支顺序，用“1”“0”记录有无病变，因其简单明了且可作为治疗参考，被国际上多数介入专家推荐。
图1 Medina分型
分叉病变介入治疗策略
（一）个体化治疗原则
分叉病变的介入治疗策略比操作技术更为重要，应遵循个体化、审慎选择的原则。不同时期的介入治疗方法有所不同，20世纪80年代的球囊时代，单纯球囊扩张处理分叉病变效果不理想，成功率低且并发症多、再狭窄率高，限制了单纯PTCA技术的使用。20世纪90年代的去斑术，如DCA、旋切术及激光成形术等，对血管直径要求较大，也未解决再狭窄问题。支架时代的到来使心脏介入结果和远期预后有了质的飞跃，但分叉病变的介入治疗无论在裸金属支架时代还是药物洗脱支架时代，都具有挑战性，存在操作耗时长、技术复杂、医师接受射线量大、患者术中造影剂应用较多、医疗资源消耗大等问题，手术成功率和术后晚期血栓、晚期再狭窄发生率相对较高。
（二）边支保护决策
分叉病变的介入治疗首先要根据病变及血管直径等情况决定边支是否需要保护。主要依据分支血管的大小和供血范围、分支血管开口是否受累以及分叉角度、PCI时分支血管发生闭塞的可能性来决定。一般认为，分支血管直径≥2.0mm的应予保护，尤其当分支较粗大或供血区域重要时，即使分支开口受累，也应进行保护，以避免分支闭塞造成严重后果。对于分叉伴钙化的病变，应考虑先行斑块旋磨术，再置入支架，以改善即时和远期效果；伴有明显偏心病变的，可考虑先行斑块切割术，减少斑块移位及改善远期效果。若分叉病变的主支及分支解剖结构提示不适合或不能施行支架置入，又不能保护的，应考虑冠状动脉旁路移植术。
图2 边支血管保护策略
（三）单支架与双支架选择
分叉病变介入治疗中采取单支架还是双支架，不同学者有不同见解。目前比较公认的处理原则是在保证主支理想开放的前提下，分支血管的残余狭窄<50%，血流TIMI3级或冠状动脉血流储备分数≥0.75时，可尽量在主支置入一个支架，除非分支的解剖比主干解剖更重要，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架。单支架技术处理分叉病变是当今的主流，随着技术和器械的改进，其在操作便利性、避免边支闭塞以及适合局部复杂结构等方面具有优势。
分叉病变单支架技术的技巧及器械选择
（一）造影体位选择
在分叉病变介入治疗时，应多体位造影，充分展示主支与分支之间的关系及角度。不同部位的分叉病变常采用的造影体位有所不同，如前降支与对角分叉病变，常采用右前斜位+头位、左前斜位+头位或蜘蛛位等；对右冠状动脉后三叉病变，常采用正位+足位或左前斜位+头位体位等。选择合适的造影体位能全面评估分叉病变的特征，观察分叉部血管之间的夹角等重要信息。
（二）支架置入技术
主支支架置入：主支血管置入支架是单支架技术的核心。在主支血管置入支架时，需根据边支闭塞的可能性选择不同的处理方式。若边支闭塞可能性不大，边支血管较小的情况下可以直接置入主支支架，边支血管不处理；若边支闭塞可能性较大，可采用边支导丝保护技术，边支导丝不仅能够在边支因斑块移位而闭塞时为进入边支提供方向，以便导丝经主支支架侧孔进入边支，再送入球囊扩张，打开闭塞的边支，取得良好效果。
图3 主支置入支架
主支支架边支球囊技术：如果边支开口严重狭窄，可以考虑在主支支架前进行边支开口球囊扩张，后再进行主支支架置入。主支支架后如果边支开口狭窄加重，必要时可以重新经过主支支架网眼送入导丝到边支远端进行边支球囊扩张，但需注意这种操作可能会影响主支支架的结构。对吻球囊技术是有效的方法，在主支和分支双球囊同时扩张能够防止斑块移位和纠正铲雪效应的损害，可显著降低边支再狭窄率，但对真性分叉病变的效果改善相对有限，且没有改善MACE发生率。
图4 对吻扩张示意图
A. 导丝分别进入主支和边支后于主支置人支架；B.交换导丝后球囊分别进入主支和边支进行对吻扩张；C.最终结果
分叉病变双支架技术
（一）裙裤（culotte）支架技术
裙裤支架技术是裸金属支架时代建立的一种双支架技术，随着药物洗脱支架的应用又再次受到关注。该技术的主要步骤是将2根导丝置入到两侧血管内，完成球囊预扩张后，退出相对平直血管内的导丝，保留走行较为扭曲一侧的导丝以准备首先置入支架。应用时要注意不能局限于传统意义上的主支与分支，必须强调平直侧血管才是主支血管，以免支架置入顺序不同而造成严重后果。该技术对血管直径要求接近，且支架本身的几何学形状可能造成贴壁不良等问题。
图5 裙裤支架技术
（二）双对吻挤压技术
双对吻挤压技术是在球囊挤压（crush）技术的基础上进行改进，当主干球囊挤压分支支架后，立即进行第一次对吻，之后的步骤与经典挤压技术相同。该技术使主干支架膨胀后，分支开口只有一层支架，便于对吻扩张，理论上对吻扩张成功率可达100%，且球囊扩张后分支支架变形程度较轻，对吻扩张更加简便易行。
图6 双对吻挤压技术最终结果
小结
冠脉分叉病变的介入治疗是一个复杂且具有挑战性的领域。临床医生需要综合考虑病变的解剖特点、患者的临床状况以及各种治疗技术的优缺点，制定个体化的治疗策略。单支架技术在多数情况下可作为首选，但在必要时也应合理应用双支架技术。随着介入心脏病学的不断发展和新的技术、器械的涌现，分叉病变的治疗效果有望进一步提高。未来，还需要更多的临床研究来优化治疗策略，为冠脉分叉病变患者带来更好的预后。
参考文献
吕树铮、陈韵岱. 冠脉介入诊治技巧及器械选择（第3版）.人民卫生出版社[M]. 2021-03-26
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