心电图作为心肌梗死(MI)诊断的核心工具之一,但鉴于目前MI的心电图表现多样且缺乏统一的报告标准,中国女医师协会心脏与血管专业委员会、中国医药教育协会心电学专业委员会发布了《心肌梗死心电图诊断标准和报告规范中国专家共识。
共识编写组结合国际前沿研究和中国专家的临床实践经验,提出了ST段抬高型MI(STEMI)、STEMI 同等高危(STEMI equivalents)、非STEMI(NSTEMI)及陈旧或沉默/未发现的MI的心电图诊断标准和报告规范。
1 STEMI心电图诊断标准和报告规范
诊断标准(表1) :在诊断STEMI时,ST段抬高的标准需根 据不同的导联、年龄和性别进行调整。对于除V2和V3导联外的所有常规导联,无论年龄和性别,ST段(J 点 )抬高标准为≥ 1.0 mm(1 小格,即振幅0.1 mV)。对于V2和V3导联,ST段抬高标准为:<40岁男性≥ 2.5 mm,≥ 40岁男性≥ 2.0 mm;各年龄段女性均为≥ 1.5 mm。
疑似后壁MI时,尤其是V1~V3导联ST段压低伴直立T波时,需加做后壁导联V7~V9;在V7~V9导联中,ST 段抬高标准为≥ 1.0 mm。疑似右心室MI时,尤其是aVR或V1导联ST段抬高≥1.0 mm 时,需加做右胸导联;在V3R和V4R导联中,ST段抬高标准为:<30 岁男性 >1.0 mm,≥ 30 岁男性和各年龄段女性均为≥0.5 mm。
报告规范:当心电图ST段抬高符合STEMI诊断标准时,应依据抬高的导联书写心电图报告(表 2)。
2 STEMI同等高危心电图诊断标准和报告规范
急性冠状动脉闭塞引起的MI 心电图表现具有高度异质性,仅依赖经典的 STEMI 标准可能导致部分急性冠状动脉闭塞病例被漏诊,从而延误治疗并错失最佳干预时机。因此,临床应综合评估心电图的多种可能变化,特别是那些不完全符合 STEMI 标准的变异表现。
“6+2”现象
心电图“6+2”现象表现为 6 个或更多导联中出现 ST 段压低≥ 1.0 mm,并伴有 aVR 和(或 )V1导联ST 段抬高,aVR 导联中 ST 段抬高比V1导联更显著(图1),提示多支冠状动脉或左主干病变。
de Winter 征
心电图de Winter 征表现为胸前导联J点下移≥ 1.0 mm,随后的ST段呈上斜型压低,并且后续出现对称高尖的T波。常见的伴随现象包括:aVR导联ST段抬高 1~2 mm,QRS时限不增宽或仅有轻度增宽。此外,胸前导联R波递增不良也是常见特征,提示左前降支近端闭塞或严重狭窄(图 2)。
Wellen's 征
根据心电图表现Wellen's 征分为 A型和B型:(1)A 型表现为 V2~V3导联出现双相T 波(图 3);(2)B 型表现为V2~V3导联出现深度倒置T波(图4)。
这两种类型心电图改变在胸前导联均未见异常Q 波,无ST段显著抬高,无胸前导联 R 波递增不良。Wellen's 征心电图表现提示左前降支近端闭塞或严重狭窄。
超急性T 波
目前,超急性T 波在国内外尚无统一诊断标准,其常见表现为基底增宽、对称高尖的 T 波,且 T 波振幅通常 >1.0 mV(图 5),或者在以R波为主导的导联中,T 波振幅大于同导联 QRS 波群的振幅。
此外,T 波振幅与 QRS 波群振幅的比值有时比单独的 T 波振幅更具临床意义,通常是急性 MI 和透壁性心肌缺血患者中最早出现的心电图变化。
左束支阻滞或右心室心尖部起搏时合并急性MI 心电图改变
在左束支阻滞或右心室心尖部起搏的情况下,若心电图出现以下变化,提示可能合并急性MI:
(1)与 QRS 主波同向的 ST 段抬高≥ 1.0 mm;(2)与QRS主波同向的ST 段压低≥ 1.0 mm(图 6);(3)与QRS 主波反向的ST段抬高,ST 段抬高幅度/S 波振幅比值>25%(图 7),或 QRS 主波振幅≤0.6 mV的导联 ST 段反向抬高或压低≥ 1.0 mm。
Aslanger 征
心电图Aslanger征表现为孤立性Ⅲ导联ST段抬高,而Ⅱ、aVF 导联无ST段抬高,V4~V6导联ST段压低,并伴有T波终末正向,V2导联通常无ST段压低,而 V1导联ST段抬高的幅度大于 V2导联,可伴随aVR导联ST段抬高(图 8),提示急性下壁MI伴随其他冠状动脉严重狭窄。
当心电图符合STEMI 同等高危心电图改变标准时,应根据相应的心电图表现书写心电图报告(表3)。
3 NSTEMI 心电图诊断标准和报告规范
与STEMI 相比,NSTEMI的心电图表现更为多样且非特异性,超过三分之一的患者心电图可能正常。
因此,诊断时需要结合患者的临床症状、心肌损伤标志物及影像学检查结果进行综合评估,以提高诊断的准确度。NSTEMI的心电图常见异常表现包括ST段压低和 T 波变化,这两种变化可单独出现,也可同时存在。
诊断标准
ST 段压低的标准:至少需要两个相邻导联出现 ST 段压低,具体标准为:在 V2~V3导联中,ST 段压低≥ 0.5 mm;在其他所有导联中,ST 段压低≥ 1.0 mm。
T 波异常:T 波异常除超急性T波外 , 常见的表现还包括T波双相、低平和倒置。T波低平是指T 波振幅小于同一导联中 R 波振幅的 10%,或 T 波振幅位于 0.1 mV至-0.1 mV之间;T 波倒置是指 T 波振幅小于 -0.1 mV。
报告规范:当ST 段压低和 T 波异常符合诊断标准时,心电图报告应逐导联描述ST段压低及T波异常(表4)。
4 陈旧或沉默/未发现的MI心电图诊断标准和报告规范
在透壁性MI区域,心肌细胞失去去极化能力,导致该区域表现为“电静区”。当激动波经过邻近存活心肌时,电向量会偏离坏死区,进而在相应导联中产生深而宽的 Q 波。然而,Q 波并非透壁性 MI的绝对标志。
诊断标准:V2~V3导联上出现时限>0.02 s的Q波或QS复合波;任意两个连续导联(Ⅰ、 aVL;V1~V6;V7~V9;Ⅱ、Ⅲ、aVF)上出现时限≥ 0.03 s且深度≥ 1.0 mm 的 Q波或 QS 复合波;在无传导阻滞的情况下,V1~V2导联 R 波时限> 0.04 s 且 R 波振幅 /S 波振幅> 1,同时伴有与 R 波方向一致的正向 T 波。
当多个导联或连续导联上出现Q 波,或 Q 波时限> 0.04 s 时,心电图诊断 MI 的特异性最高。当Q 波与相同导联中的 ST 段或 T 波变化同时出现时,MI的可能性增大;若出现 0.02 s ≤时限<0.03 s 且深度≥1.0 mm 的小而深的Q 波,并伴随同一导联组中的 T 波倒置,提示陈旧性 MI。
报告规范:当心电图表现符合陈旧或沉默/未发现的 MI 的标准时,应依据相应的心电图改变进行规范化报告(表 5)。
共识指出,尽管心电图是快速诊断和评估MI的重要工具,但其解读必须与患者的临床症状、病史、实验室检查和影像学检查结果相结合。
对于ST 段抬高、ST段压低、T 波异常或 Q 波形成等心电图变化,应排除由其他病理或生理因素引起的类似表现,如心包炎、心肌病、电解质紊乱或药物影响等。
高敏心肌肌钙蛋白等心肌损伤标志物检查,以及超声心动图、放射性核素显像、心脏磁共振成像和冠状动脉计算机断层扫描等影像学检查,对于确认心肌损伤、评估梗死部位与范围、判断心功能和评估心肌存活性具有重要的辅助作用。
对于STEMI 及有 STEMI 高危心电图表现的患者,应结合“A.C.S.方法”判断是否立即启动再灌注治疗,以恢复冠状动脉灌注并减轻心肌损伤。而对于NSTEMI 患者,心电图结果需结合临床症状、实验室检查结果和影像学资料进行综合评估。
总之,在MI的诊断和风险评估中,心电图诊断应与临床、实验室和影像学检查协同进行,并根据患者的具体情况做出精准化诊断。
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