心房扑动(atrial flutter，房扑)是心房快速而规律的电活动，心房率一般在250-350次/分，体表心电图心房波间可无明确的等电位线。房扑是一种介于房速与房颤之间的快速性心律失常。本文将从下面这四个方面详述心房扑动的心电图特点及治疗。

• 心房扑动的临床表现与分类

• 三尖瓣峡部依赖的典型房扑的电生理特点与心电图表现

• 非典型房扑的分类与心电图表现

• 心房扑动的药物和消融治疗

心房扑动的临床表现与分类

病因

• 各种心脏疾病: 风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、慢性充血性心力衰竭、心脏外科术后、慢-快综合征、预激综合征、房颤外科或导管消融术后等。

• 肺部疾病: 慢性阻塞性肺疾病、肺栓寒、外伤等

• 药物作用: 房颤转复时。

• 其他: 甲亢、酒精中毒、心包炎等。

• 原因不明

  
  

临床表现

症状与持续时间、发作时心室率、是否合并器质性心脏病相关

-阵发性、或心室率不快: 症状轻、可无症状

-持续性、或心室率快: 心悸、眩晕、恶心、乏力等，极快心室率房扑可诱发心绞痛、心力衰竭、晕、心肌病等。

栓塞事件

分类

根据时间

- 持续性房扑: 发作时间大于24小时;48小时;72小时;1个月

- 阵发性房扑

根据心电图特点

- I型(典型)

·可以被快速心房起搏终止

·心房率240~340次/分

-Ⅱ型(非典型)

·可以被快速心房起搏终止

·心房率340~430次/分

根据机制(折返激动)分类

-- 三尖瓣环峡部依赖的房扑(多见)

·典型房扑(顺钟向和逆钟向)

·部分依赖于峡部的房扑和低位环折返的房扑

--非三尖瓣环峡部依赖的房扑(少见，围绕上腔静脉、界嵴、肺静脉前庭、二尖瓣环折返)

·非典型性房扑

    - 器质性心脏病多见

    - 心脏外科术后

    - 房颤射频消融术后

三尖瓣峡部的解剖

峡部肌束分布多连续性

后侧视角的三尖瓣峡部

1）冠状静脉窦（Coronary Sinus）：位于心脏后下部，收集来自心脏大部分区域的血液。

2）三尖瓣隔叶（Septal Tricuspid Leaflet）：三尖瓣的一部分，位于间隔隔侧（心室间隔）附近。

3）欧式嵴（Eustachian Ridge）：位于右心房，一条突出的肌肉结构，为冠状窦口和卵圆窝的分界。

4）欧氏瓣（Eustachian Valve）：右心房下腔静脉口前缘遗留下的一个下腔静脉瓣。

5）下腔静脉（Inferior Vena Cava）：将血液从下肢运回心脏。

6）峡部（Isthmus）：这里指的是三尖瓣峡部（Cavotricuspid Isthmus）。

7）右冠状动脉（Right Coronary Artery）。

8）三尖瓣小叶（Tricuspid Leaflet）。

9）右心房（Right Atrial Appendage）。

10）右心室（Right Ventricle）。

11）下腔静脉后壁（Posterior Vena Cava）。

12）三尖瓣瓣环（Tricuspid Valve Annulus）。

13）三尖瓣下叶（Inferior "Posterior" Tricuspid Leaflet）。

节选译自：Atlas of Interventional Electrophysiology,2024.

ICE-相对平坦的三尖瓣峡部

连接凹陷两端的肌束

超声观察到右冠状动脉

比较长的三尖瓣峡部

三尖瓣峡部依赖的典型房扑

的电生理特点与心电图表现

典型房扑

· 右心房内大折返性心动过速

· 依赖三尖瓣环峡部和下腔静脉之间的缓慢传导

· 心房率250~350 bpm

· 按照房扑的传导方向，典型房扑分为两个亚型

     - 逆钟向心房扑动

     - 顺钟向心房扑动

折返环

典型房扑的折返环: 前缘为: 三尖瓣环，后缘为终末嵴(界嵴CT)、下腔静脉、欧氏嵴(ER)、冠状静脉窦后卵圆窝。注意激动传导没有通过欧氏嵴(ER)或界嵴(CT)

图中可见一个逆钟向运行的右心房大折返环。这导致左心房产生一个除极向量（见紫色箭头），该向量在 II、III 和 aVF 导联中指向上方和左侧。这个向量使得下壁导联中锯齿状波形的形态表现为负向。每次循环重复时，就会增加一个新的“齿”。

图片信息：心房率为 300 次/分钟 (BPM)。注意波峰之间正好相隔 0.20 秒（一个大格）。

逆钟向典型房扑

逆钟向

沿三尖瓣环的间隔部向上至终末嵴

>>沿右心房前侧壁至瓣环侧壁

>>最后通过峡部

体表心电图F波表现:

Ⅱ, Ⅲ, aVF，V6负向 ，V1正向

 心电图: p波消失，出现大小、形态、间距基本相同的锯齿状的F波，频率是250-350次/分。心室率可以规则或不规则，取决于F波是否规律下传，往往是2:1或4:1下传。

 II、III、aVF导联中，如果其F波为负向，提示折返环为由心房的下部向上逆传至整个心房，其折返环为逆钟向传导。

逆钟向房扑，2:1、4:1传导

HAL0导管标测房扑。激动标测及消融导管峡部消融

顺钟向典型房扑

顺钟向

从峡部开始沿右房前壁>>终末嵴>>间隔部>>峡部

体表心电图F波表现: Ⅱ, Ⅲ, aVF，V6正向，V1负向

顺钟向房扑：4：1传导

HAL0导管标测房扑

峡部边界

三尖瓣环，下腔静脉口，冠状窦口组成峡部。

三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消融最重要的经线。

典型房扑的导管消融

三维激动标测

激动早接晚，红接紫(红色为最早激动，紫色为最晚激动)，显示逆钟向房扑

激动早接晚，红接紫(红色为最早激动，紫色为最晚激动)，显示顺钟向房扑

典型房扑消融的径线

逆钟向典型房扑

顺钟向典型房扑

CSo起搏判断峡部顺传导组织

起搏验证

对侧起搏验证峡部逆传导阻滞

非典型房扑分类和心电图特点

非典型房扑是指不依赖下腔静脉和三尖瓣之间峡部缓慢传导的大折返性心动过速，有时也称为非峡部依赖性房扑，折返环可位于右心房，也可在左心房。

分类

非典型右心房房扑(折返环多位于右房游离壁 - 区域性折返)

-低位折返环

-高位折返环

-局部心房肌纤维化或瘢痕形成(无心脏外科手术)

- 瘢痕形成(心脏外科术后)

非典型左心房房扑

-二尖瓣环

-左、右肺静脉

-心房肌纤维化、瘢痕形成(心脏外科术后)

-房颤射频消融术后

心电图特点

• 心房扑动波的频率快，为340次/分~430次/分

• F波的形态呈不规则和多样性

• 易转化为房颤或典型房扑

非典型房扑

不典型房扑的标测

1、拖带标测: 以小于房扑周长10-30ms进行心房起搏，隐匿性拖带提示起搏的部位位于折返环内

2、激动标测: 进一步精确的标记折返环和关键峡部

不典型房扑的消融

1、确定折返环后，射频消融针对关键性峡部进行

2、避免损害膈神经，窦房结、房室结

3、保证稳定贴靠

4、消融成功部位能记录到较早的碎裂电位或双电位，能被隐匿性拖带

5、消融线要连接两个非传导部位，如肺静脉和二尖瓣环

心房扑动的药物治疗

控制心室率

适应证

-血流动力学不稳定或复律失败

药物

-洋地黄类(地高辛、西地兰)

-非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)

-β受体阻滞剂(倍他乐克、比索洛尔、艾司洛尔)

-Ic类抗心律失常药物(普罗帕酮)

- Ⅲ类抗心律失常药物(胺碘酮)

房扑心室率较难控制

• 剂量大

• 联合用药

I类及Ⅲ类抗心律失常药物减慢心房激动频率的同时可能会增加房室传导比例，甚至1:1传导。

• 联合应用减慢房室传导的药物(B受体阻滞剂)

• 紧急电复律

有器质性心脏病的患者避免使用I类抗心律失常药物(增加死亡率)

复律与维持

部分可于24小时内自行转复为窦性心律

Ia类抗心律失常药物

-奎尼丁(少用、副作用大)

Ic类抗心律失常药物

-普罗帕酮

- 氟卡尼

Ⅲ类抗心律失常药物

-胺碘酮

-伊布利特(监测血钾、QT，注意尖端扭转性室速)

房扑持续时间，明确是否存在血栓

心电监护

抗凝治疗

抗凝治疗

血栓栓塞事件

抗凝药物

 - 肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠

 - 维生素K拮抗剂：华法林

 - 新型口服抗凝药物

• 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯

• Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班

抗凝策略同房颤

出血倾向

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