值夜班时，您是不是时不时会遇到半夜犯房颤的病人？那这一夜“仰卧起坐”应该是少不了了，那么为什么房颤患者易在夜间出现发作？今天来听林主任从原理开始讲起。
房颤与迷走神经
有关房颤的发生和维持机制，目前仍是不清楚的，其中一种学说是神经介导的，正常情况下，心脏受迷走神经和交感神经双重支配，自主神经系统功能紊乱必然影响心脏。因此，交感神经与迷走神经介导都可能引起房颤。其中迷走神经介导的心房颤动（迷走性房颤）是临床上房颤的重要类型。
迷走神经张力增高可缩短心房不应期，增加不应期的离散度，使心房/肺静脉的肌细胞产生自发激动，从而诱发并维持房颤[1]。
1972年 El - Sherif等通过压迫颈动脉窦诱导出房颤或使房扑转为房颤。
1978年Wilso和Davis发现严重的恶心和呕吐可使房颤发作[2]。
综上所述迷走神经过度兴奋可能与房颤密切相关。
迷走神经诱发房颤的机制
迷走神经刺激使心脏迷走神经节后纤维末梢释放乙酰胆碱，乙酰胆碱作用于心房的M2受体，通过所偶联的G蛋白，最终激活乙酰胆碱依赖的K+通道同时 抑制Ca2+通道电流，这些离子通道的改变可缩短有效不应期。
迷走神经刺激增加有效不应期离散度，由于心房组织内迷走神经末梢分布密度及乙酰胆碱受体密度不同，导致迷走神经对不同部位有效不应期的影响不一致，故迷走神经刺激可增加有效不应期离散度。
综上所述缩短心房有效不应期和增加有效不应期离散度能诱发和维持房颤[3]。
迷走性房颤的临床特征
发作规律，以夜间为主，亦见于休息时、饮酒或就餐后；
发作前心电图见窦性心动过缓；
发作时心电图常合并心房扑动；
症状反复发作持续多年，极少转为持续性心房颤动。
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几乎只见于无器质性心脏病的患者，男性明显多于女性，年龄多在30～ 59岁[4]。
鉴别诊断
迷走性房颤需与交感神经介导型阵发性房颤鉴别：
交感神经介导型阵发性房颤以交感神经兴奋为诱因。
发作规律,多在白天，特别是在运动或情绪激动时发作；
发作前心电图常见窦性节律加快可达90次以上；
发作时心电图常与房性心动过速合并存在或交替存在。
多见于器质性心脏病患者，亦见于甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤等。
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运动或异丙肾上腺素常均可诱发[4]。
治疗
1、生活方式干预：
防治迷走依赖型房颤非常困难。
改变生活方式，调节自主神经紧张度也许会更有效。
如戒烟酒等，生活上去除导致房颤的诱因；
餐后及晚上适当活动，以减弱迷走神经过度兴奋的影响；
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避免体力以及精神上的较大波动等[2]。
2、药物治疗：
禁用β受体阻滞剂和洋地黄类药物；Ia、Ic类抗心律失常药物及胺碘酮有效。
斯一夫等[5]对10例迷走神经介导型阵发性房颤进行研究，使用倍他乐克、洋地黄或普罗帕酮等治疗，疗效均不佳，症状仍时有发生。其中8例改用胺碘酮，4例好转，4例症状仍存在；2例睡前服用阿托品症状明显好转。
3、介入治疗：
1）起搏治疗：
Denjoy系统地报告了20例迷走性房颤经药物治疗效果不佳患者的行永久起搏器植入治疗, 15例 AAI起搏 , 5例 DDD起搏 , 结果显示20例中3例无效 ,余 17例均获成功 ,治疗成功率85%[6]。
2）射频消融：
临床研究结果则表明直接针对迷走神经集中分布的脂肪垫进行标测和消融可能是治疗房颤的重要手段之一[7]。
另有研究证实临床治疗迷走性房颤，环肺静脉口的左心房线性消融可能是有效的术式[8]。
林明宽
三亚市人民医院 副主任医师
