髌骨骨折约占成人所有骨骼骨折的1%。髌骨下极骨折是髌骨骨折的一种类型，指髌骨被髌腱关节外撕脱，占所有髌骨骨折的5%至
尽管许多病例研究显示手术方法效果显著，但很少有研究比较上述方法的临床结果。那些病例对照研究中的手术方法各异。此外，由于采用的手术方法多种多样，缺乏头对头的比较。本文全面综述了当前关于髌骨下极骨折手术治疗的证据。研究目的是调查术后活动范围，并报告不同手术技术的其他功能结果和并发症。
图1 治疗髌骨下极骨折的手术方法包括：(A) 钢板和螺钉固定；(B) 集中器固定；(C) 分离式垂直钢丝（SVW）；(D) 张力带钢丝（TBW）；(E) 缝合锚（SA）固定；(F) 经骨再固定（TOR）；(G) 环扎钢丝
方法
综述检索了PubMed、Scopus和Web of Science数据库，在文章标题、摘要和关键词部分使用以下关键词：“patella lower pole fracture”（髌骨下极骨折）、“patella inferior pole fracture”（髌骨下极骨折）或“patella distal pole fracture”（髌骨远端极骨折）。完成数据库检索后，进一步将关键词输入Google Scholar，以识别可能遗漏的相关研究。
纳入标准：以英文发表；纳入接受髌骨下极骨折手术固定的患者；被归类为病例数≥10例的病例对照研究和病例系列；报告了有效的结果指标。
排除标准：非英文发表的研究；仅含摘要、会议摘要、编者评论或专家意见的文章；基础科学研究、综述文章或技术说明；病例数<10例的病例报告。
根据表1中的标准评估研究的合格性。
表1 研究选择的纳入和排除标准
质量评估
本系统综述使用非随机研究方法学指数质量评估工具评估合格文献，该工具根据研究设计和偏倚水平进行评分。比较性研究最高分为24分，非比较性研究最高分为16分。两位作者独立评估每篇文章的质量。
数据提取
使用预定义的数据提取表独立提取数据。内容涵盖研究设计、样本量、患者基本信息、骨折类型、手术方式、康复方案、手术时长、愈合时间、术后影像与功能结果，以及并发症。康复方面：术后4周内开始活动算早期活动，4周后算晚期；负重同理，术后2周内开始算早期，2周后算晚期。主动活动与完全负重因个体愈合差异未记录。并发症方面，只纳入需临床干预的，如：
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需要手术清创或早期移除植入物（ROIs）的深部感染；
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需要修复骨接合术的复位丧失；
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导致持续功能障碍的其他并发症，如神经血管损伤、反复脱力和跛行。
结果
共获得265篇文章进行审阅。根据我们的选择标准，42项研究被认为适合纳入。纳入研究的详细特征见表2。2003年至2023年间相关发表数量有所增加。
图2 系统评价和Meta分析指南首选报告项目的流程图
表2 纳入研究的一般描述
选择了14项病例对照研究和28项病例系列。纳入研究包括38项回顾性研究、3项前瞻性病例系列和1项前瞻性病例对照研究。
本研究纳入1382名患者，平均年龄51.0岁。患者包括606名男性、536名女性和240名性别未报告的患者。随访时间范围为6至300个月，平均36.11个月。
10项研究仅关注粉碎性骨折。其余32项研究中有9项记录了粉碎性骨折。纳入研究在177例病例中记录了107例（60.45%）粉碎性骨折。
手术方法
研究描述了多种手术技术，根据所用内固定物可分为以下四大类（表3）：（1）刚性固定装置，（2）张力固定装置，（3）混合固定装置，（4）髌外增强固定装置。
刚性固定装置包括采用钢板螺钉者（图1A）及髌骨爪（图1B）。本类装置不包括仅作为支撑、未进入骨折端的钢板螺钉固定。
张力固定装置包括采用分离式垂直钢丝（SVW）修复骨折和周围肌腱者（图1C），经骨再固定（TOR）（伴或不伴部分髌骨切除术）（图1D），以及缝合锚钉固定（SA）（图1E）。
混合装置包括采用张力带钢丝固定者（TBW）（n=294，12项研究；图1F）或同类技术（伴或不伴其他增强固定）。此类装置结合了刚性固定（z如骨间克氏针）与张力固定（如8字钢丝）。髌外固定装置包括采用髌胫钢丝将髌骨固定于胫骨者及外固定架（环扎钢丝虽用于305例骨折的增强固定（图1G），但并未作为单独的治疗装置使用。
表3 手术技术的加权平均值及汇总数据
被动ROM练习的时间与所用的手术方法显著相关（表4），使用TOR或SA修复骨折的外科医生倾向于对患者进行晚期ROM练习。此外，使用单一器械固定骨折的外科医生比使用增强固定的外科医生更倾向于进行晚期ROM练习。然而，早期ROM（124.39°）和晚期ROM（124.67°）的患者之间的最终ROM相似。
表4 基于手术方法的康复方案
从29项研究的数据来看，影像学愈合情况被广泛评估，其中有19项明确记录了愈合时间，平均为10.44周，标准差3.30周。在髌骨高度的测量上，虽然有13项研究都涉及这一指标，但测量方法不尽相同——比如6项采用了Insall-Salvati比值，3项用Blackburne-Peel比值，其余则分别使用了Caton-Deschamps比值、平台-髌骨角度，或者只是单纯测量髌骨高度。
关节活动度方面，使用髌胫钢丝加强的患者术后活动度最低，平均只有112.2°。而早期和晚期开始ROM训练的两组患者，最终活动度几乎没有差别，分别是124.39°和124.67°。功能评分上，同样是髌胫钢丝组的Bostman得分最低。
几乎所有研究都报告了并发症情况。在1262例患者中，严重并发症共31例，占比2.46%，其中最常见的是复位丢失（16例）和需要手术清创的深部感染（14例）。值得一提的是，SA组的并发症发生率更高，达到了4.5%。
植入物取出手术也相当常见，在884例患者中有451例接受了这一操作，比例超过一半。取出原因包括患者主动要求（8.70%）、植入物相关刺激（7.29%）、植入物破损（6.68%）、分阶段手术（2.23%）以及术后出现髌骨低位（1.21%）。还有321例患者虽进行了取出手术，但具体原因未作说明。各组取出率详见表3。
讨论
目前针对髌骨下极骨折的手术方法繁多，多数可获得良好至优异疗效。同时，部分术式存在明确不足，内植物取出率亦呈现技术相关性。
本研究有两个主要发现。其一，尽管部分髌骨切除术仍见于临床，近二十年应用已明显减少。骨块切除势必缩短髌骨长度、增高髌股关节压力，影响远期功能。现代手术更注重在重建伸膝装置、实现骨性愈合的同时，最大限度减少并发症。其二，多种器械联合固定已成常态。环扎钢丝是最常用的增强固定方式，即便在钢板或聚髌器刚性固定后仍普遍加用。髌胫钢丝、无螺钉支撑钢板及“8”字缝合亦为常见辅助手段。高粉碎率与固定后局部高负荷可能是环扎钢丝频繁使用的原因——术者需通过最大强度固定来对抗髌腱张力。
另一个有价值的发现是术后康复进程与术式显著相关，尤其被动屈膝开始时间。采用经骨再附着或缝合锚钉者多选择延迟活动，可能因非金属固定强度有限、担心复位丢失。若条件允许，建议采用刚性固定或辅助增强技术，以缩短制动时间、尽早启动关节活动。
影像学骨愈合平均时间为10.4周，与髌骨横行骨折相当。但29项报告影像愈合的研究中仅19项给出确切愈合时间；其原因可能与内植物遮挡、愈合判断困难有关。值得注意的是，骨不连并不等于功能失效——文献已报道骨不连但伸膝装置完整、功能无明显受损的案例，纤维愈合在维持术后稳定性中发挥重要作用。为此，本研究仅将需要翻修或造成持续性功能损害的复位丢失归为主要并发症。
功能评估方面，Bostman评分应用最广；汇总结果显示，除髌胫钢丝外，各术式评分均属优良。Lysholm评分与髌股关节评分趋势一致。术后关节活动度各术式平均为120°–135°，仅髌胫钢丝组明显偏低（112.2°）。该组功能评分与屈曲活动度下降，可能源于术后长期屈膝受限。临床遇此类膝关节僵硬病例，宜考虑积极康复或二期取出髌胫钢丝。
术后严重并发症总体少见。最常见为复位丢失，与骨折粉碎程度高、髌腱牵拉力大直接相关。为规避此风险，术者可加用增强固定或推迟活动训练。另有研究发现术前骨折间隙＞30 mm是复位丢失的显著预测因素，提示康复方案不应仅依术式制定，还需纳入骨折严重程度分层。
内植物取出率整体达50.9%，刚性固定组最高。其原因可能与内植物体积偏大、皮下位置表浅易致激惹有关。近年低切迹钢板的应用已显著降低取出需求。
综上，本系统综述结果对外科临床具积极提示意义：多数术式疗效可靠、并发症可控。术者可依自身经验及内植物条件选择适宜方法，但必须根据固定强度与骨折严重程度个体化调整康复方案。对采用髌胫钢丝者，应事先告知其功能结果可能相对逊色；同时，高内植物取出风险亦需在术前充分沟通。
本研究首次将髌骨下极骨折术式系统分类并横向比对，但局限性亦存。缺乏随机对照试验，无法实施Meta分析，故不能对不同技术给出确定性结论。纳入研究以Ⅳ、Ⅴ级证据为主，MINORS评分异质明显，偏倚风险可能影响结果解读。各研究对内植物取出的指征、原因及并发症描述不一，亦鲜少探讨取出后的功能结局与规避策略，相关数据仍需进一步积累。
结论
髌骨下极骨折术后关节活动度，除髌胫钢丝外，各技术平均可达120°–135°。髌胫钢丝组功能评分亦最低。术后严重并发症虽少，但约半数患者需二次手术取出内植物，刚性固定者尤甚。骨块切除现已罕用，多种内植物联合固定已成主流。
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