心房颤动（AF）是临床上最常见的持续性心律失常之一，其发病率随年龄增长而显著上升，已成为全球范围内重要的公共卫生问题。近年来，导管消融技术作为阵发性及持续性房颤的一线治疗手段，取得了显著进展。传统射频消融虽已广泛应用，但其热效应可能导致组织损伤、血管穿孔、食道瘘等并发症。随着技术进步，脉冲电场消融（PFA）作为一种新型非热能消融方式，因其选择性作用于心肌细胞而不损伤周围组织，逐渐成为房颤消融领域的研究热点。然而，尽管PFA在安全性方面展现出优势，围手术期管理仍不容忽视。本文将分享一例PFA术后出现急性溶血反应的病例，系统梳理房颤脉冲消融术的围手术期管理要点，并对相关并发症进行分析与讨论，以期为临床实践提供参考。
脉冲电场消融技术概述
脉冲电场消融是一种利用高强度、短时程电场作用于细胞膜，诱导细胞膜不可逆电穿孔（IRE），从而实现靶向消融的技术。其核心原理在于不同组织对电场的敏感性差异：心肌细胞膜电位较低，易发生电穿孔；而血管、神经和食道等结构则相对耐受，因此可减少非目标组织损伤的风险。多项前瞻性研究表明，PFA在房颤消融中具有较高的成功率和较低的并发症发生率，尤其适用于合并心功能不全或高危解剖结构患者[1]。然而，任何新技术均需建立完善的围手术期管理体系，以确保患者安全并优化疗效。
图1、左上肺静脉放电消融示意图
围手术期管理策略
（一）术前评估与准备
术前全面评估是保证PFA成功实施的基础。应详细采集患者病史，包括既往心血管疾病、抗凝用药情况、肾功能状态及是否存在出血倾向。影像学检查如心脏超声、CT或MRI有助于明确左心耳形态、肺静脉解剖及是否存在血栓。
特别需要注意的是，PFA虽然避免了热传导相关的并发症，但仍可能因操作过程中的机械刺激或电解质紊乱引发不良事件。因此，术前应完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等实验室检查，评估患者的基线状态。
此外，对于长期服用抗凝药物的患者，需根据CHA₂DS₂-VASc评分决定是否继续使用抗凝剂。若停用抗凝，应在术前充分评估血栓风险，必要时行经食道超声排除左心耳血栓。
（二）术中监测与操作规范
PFA手术通常在全身麻醉下进行，术中需持续监测心电图、血压、血氧饱和度及体温变化。由于PFA依赖精确的电场分布，导管定位至关重要。推荐采用三维电解剖标测系统辅助，确保消融线完整覆盖肺静脉口部。
图2、二维三维相结合
术中应严格控制能量参数，避免过度消融导致局部组织坏死或微小血管破裂。同时注意观察是否有异常心律、低血压或心包填塞征象。一旦发现异常，应立即停止操作并采取相应措施。
（三）术后即刻处理
术后患者应转入监护室密切观察至少24小时。重点监测生命体征、尿量、意识状态及有无胸痛、呼吸困难等症状。早期识别潜在并发症是提高预后的关键。
典型病例分享：PFA术后急性溶血反应
患者女，54岁，因“阵发性心房颤动”入院。既往高血压病史8年，未规律服药。无糖尿病、慢性肾病或自身免疫性疾病史。术前心超示左房内径38mm，EF 60%，无明显瓣膜病变。实验室检查显示血红蛋白149g/L，白蛋白41.4g/L，eGFR 95.72mL/min，肝肾功能基本正常。
于2025年9月22日行PFA消融术，术程顺利，双侧肺静脉隔离成功，总耗时约45分钟。术后返回CCU病房，初始生命体征平稳，未见明显不适。
次日晨起，患者主诉尿液呈深褐色，类似酱油色。查体：神志清楚，血压130/80mmHg，心率88次/分，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部软，无压痛反跳痛。立即行急诊检验。
表1、实验室检查结果
鉴于患者术后突发酱油色尿伴血肌酐升高、LDH显著增高，紧急组织多学科会诊：
肾内科会诊认为：患者存在急性肾损伤，考虑为急性溶血性肾损伤所致。建议积极水化、碱化尿液，并动态监测肾功能。
血液内科会诊指出：患者表现为典型的急性溶血特征：酱油色尿、隐血阳性、LDH升高、间接胆红素上升，且网织红细胞比例升高（>2%），结合珠蛋白下降，支持“急性溶血性反应”诊断。建议给予激素治疗（氢化泼尼松1mg/kg/d），并严密监测血红蛋白变化。
在排除了急性肾小球肾炎、血栓性微血管病等其他可能导致血红蛋白尿的病因后，临床暂以“急性溶血”进行处理：首先给予生理盐水扩容，确保每日尿量维持在2000 mL以上；同时静脉滴注碳酸氢钠注射液（125mL + 170mL NaCl + 80mL NaHCO₃），调节尿液pH至7–8，预防血红蛋白在肾小管沉积；此外，启动口服氢化泼尼松1 mg/kg/d的免疫抑制治疗，连续使用5天以控制溶血反应；治疗期间密切监测血红蛋白、LDH、胆红素及血肌酐等关键指标变化；若患者出现少尿或无尿等急性肾损伤加重表现，则及时启动血液透析支持治疗。经上述治疗后，患者尿色逐渐转清，血肌酐逐步回落，LDH下降至正常水平，最终康复出院。
病例讨论
根据《中国成人自身免疫性溶血性贫血诊疗指南》[2]，急性溶血的诊断主要依赖一系列实验室指标，包括血红蛋白下降（男性<120 g/L，女性<110 g/L）、间接胆红素升高（>17.1 μmol/L）、乳酸脱氢酶（LDH）升高（>250 U/L）、网织红细胞比例>2%或绝对值>100×10⁹/L、结合珠蛋白降低（<0.5 g/L）、尿液呈酱油色且隐血阳性但镜检无红细胞（提示血红蛋白尿），以及粪便中粪胆原增多等。本例患者术后出现典型酱油色尿，尿隐血3+，同时伴有LDH显著升高（495 IU/L）、间接胆红素上升，虽血红蛋白未明显下降，但综合多项指标仍高度支持急性溶血的诊断。
溶血可大致分为遗传性和获得性两大类，其中临床更常见的是获得性溶血。获得性溶血的病因多样，包括自身免疫性溶血性贫血（AIHA，常伴Coombs试验阳性）、微血管病性溶血性贫血（MAHA，外周血可见破碎红细胞，多见于血栓性血小板减少性紫癜[TTP]、HELLP综合征等）、机械性溶血（如人工心脏瓣膜、体外循环或溶血性尿毒症综合征所致）、药物或毒素诱导（如青霉素、磺胺类）、感染相关因素（如疟疾、败血症）以及物理因素（如电击伤、剧烈运动）等。不同病因在临床表现、实验室特征及治疗策略上存在差异，需通过详细病史、体格检查及针对性实验室检测进行鉴别。
本例患者为中年女性，无自身免疫病史、近期无药物使用或感染征象，术前血常规及肾功能正常，外周血涂片未见破碎红细胞，Coombs试验阴性，且溶血发生紧随脉冲电场消融术后，时间关联性强。结合其接受导管介入操作及高强度电场暴露的背景，在排除其他明确病因后，最可能的机制为导管操作引起的机械性红细胞损伤或脉冲电场直接/间接介导的红细胞膜破坏，属于一种罕见但需警惕的围手术期并发症。
小结
PFA作为新一代房颤消融技术，在安全性方面优于传统射频消融，但仍需警惕罕见但严重的并发症。本例患者术后出现急性溶血反应，虽属个案，但提示我们在推广新技术的同时，必须加强围手术期管理体系建设。值得注意的是，目前关于PFA术后溶血的研究极为有限，缺乏大规模队列数据支持[3]。因此，尤其在面对PFA非典型并发症时，应具备敏锐的临床思维，及时联合多学科力量，保障患者安全。
参考文献
[1] Reddy V Y, Gerstenfeld E P, Schmidt B, et al. Pulsed Field Ablation for Persistent Atrial Fibrillation: 1-Year Results of ADVANTAGE AF[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2025,85(17):1664-1678.
[2] 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 中国成人自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2023年版）[J] . 中华血液学杂志, 2023, 44(1) : 12-18.
[3] Jordan F, Knecht S, Isenegger C, et al. Acute kidney injury after catheter ablation of atrial fibrillation: Comparison between different energy sources. Heart Rhythm. 2024 Aug;21(8):1248-1249.
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