0级 无血栓；

1级 存在可疑血栓；

2级 血栓尺寸约1/2VD；

3级 血栓尺寸为1/2VD~2VD；

4级 血栓尺寸大于2VD；

5级 因为血管被血栓完全阻塞而无法评估血栓负荷。4级和5级即为大量血栓；

VD，Vasculardiameter血管直径。

血栓的病理特点: 质地松软、负荷量大、易碎与血管壁的附着不牢固、移动性大等。

使用球囊扩张和支架置入处理血栓性病变，尤其是大量血栓负荷的病变，多数情况下不能取得好的结果，往往容易导致无复流及分支血管或远段血管的栓塞，从而导致影像学和临床情况的进一步恶化。

在保持血流动力学稳定的前提下，在充分的抗栓治疗保护下，尽可能采用机械性去除血栓方法清除或减少血栓负荷量，最大限度地恢复心肌血流灌注；

若无法实现上述即刻清除大量血栓的目标，则应尽可能恢复远段血流灌注的前提下维持强化抗栓，最终恢复远段的完全血流灌注。

处理策略

2017中国冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识明确提出冠状动脉血栓抽吸临床应用建议。

合理应用血栓抽吸既要参照现有临床研究结果，还需要充分考虑病变血管情况(如血栓负荷程度、TIMI血流分级、罪犯血管的直径与供血范围等)以及器械特点等因素。

手动血栓祛除术器械

手动血栓抽吸导管

例如:Export AP、Export Advance、ZEEK IV、Thrombuster ll、ASAP、Rebirth Pro、Extractor

非手动血栓祛除术器械

机械血栓抽吸装置，例如: AngioJet

其他器械

远端保护装置、覆网支架、ELCA准分子激光消融导管，例如: GuardWire:registered:、FilterWire EZ:tm:、MGuard、 ELCA:tm:

手动血栓祛除术器械---血栓抽吸导管参数比较

• 4F的ASPLP抽吸的截面积到达0.81，其他产品即使5F的导管也只有0.78，0.87;

• 4F外径，使得ASAPLP能够在6F导引导管中支持双导丝技术，实现边支保护，其他品牌不能双导丝；

• 20CM的快速交换腔，恰到好处，1CM-10CM的交换腔起不到引导作用，大于20CM的交换过导丝时腔摩擦力过大；

• 145cm超长管身，能够到达远端血管进行抽吸。

Thrombuster：不可以做到双导丝技术，因为抽吸外径达到了0.067，在6F的导引导管中没有办法兼容双导丝ZEEK，可以双导丝，但是快速交换段只有1CM，起不到导引的作用，过导丝时夹角过大，摩擦力大，通过性下降；

ExportAP: 5F的导管，不能双导丝，交换段过短；

Export Adcance: 该导管是逐渐变细的导管，头端可以通过2根导丝，但是到了中间部位增粗，在6F的导引导管不能兼容两个导丝；

Extrator和Rebinth Pao,这两款导管是5F的抽吸导管，不能双导丝。

血栓抽吸的使用技巧-3P2D法则

Patient

• 直接PCI时不推荐常规血栓抽吸。

• 血栓负荷较重、TIMI血流0~1级、血管直径或供血范围较大的患者应用血栓抽吸可能获益。

Procedure

• 规范、合理的操作是血栓抽吸获益的前提。

Patience

• 血栓抽吸操作中保存耐心，细节往往是决定成败的关键。

• 合理把握血栓抽吸的终点。

Device

• 不同的血栓抽吸器械各有特点，应根据实际情况选择合适的器械。

• 反复手动抽吸无效的患者可以考虑改用机械血栓抽吸。

• 扩充应对血栓病变的“武器库”(如准分子激光、血栓切吸、取栓、隔离等)，从而提高冠状动脉血栓病变的处理水平。

Drug

• PCI围术期优化抗栓药物治疗。

• 根据患者血栓情况冠脉内应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂、溶剂?

手动血栓祛除术器械-手动血栓抽吸导管

• 向前推送抽吸导管，使远端标记定位在血栓的近端；

• 保持充足负压，缓慢前送抽吸导管，到达远端预定部位后，缓慢回撤抽吸导管直至血栓近端；

• 必要时可重复前送与回撤抽吸操作；

• 最后评价抽吸效果，考虑狭窄部位是否植入支架。

血栓抽吸导管的规范操作技巧

术前准备

1.先不取出，在环鞘中冲洗导管，激活亲水涂层。

2.连接延长管，冲洗内腔，尽可能排出空气。

3.从环鞘中取出，去除头端保护钢丝，并从头端冲洗激活快速交换段亲水涂层。

4.关闭旋塞阀，将专用注射器抽取至最大负压，顺时针旋转推杆锁定。

推送抽吸导管

1.沿导引导丝经快速交换段插入抽吸导管，固定导丝，推送抽吸导管。

2.导管尾端在90，100，110cm处分别有3个标记，帮助定位。

• Y阀打开后充分回血再放入抽吸导管；

• 抽吸导管进入体内后尽量避免经指引导管注射造影剂；

• 速度不宜过快；

• 手握不宜过紧；

• 手握位置不远离Y阀入口超过5cm；

• 尽量使抽吸导管与导丝、指引导管平行。

血栓抽吸

• 抽吸导管到位后，打开旋塞阀开始由近及远反复抽吸，抽至注射器容量一半时应关闭旋塞阀更换注射器再抽吸，保持充足负压；

• 操作原则: 慢进-观察导管回血-快退。

带有支撑钢丝型号的抽吸导管，需在开始抽吸前取出支撑钢丝再重新连接负压注射器。

• 若开始时回血减慢，提示头端已接触血栓；

• 若遇无回血或极度缓慢，适当调整导管位置，切忌快速推送。

血栓抽吸特殊情况使用技巧

血栓抽吸并发症预防技巧

并发症包括：

• 血压，心率下降；

• 血管闭塞或痉挛；

• 血管再通导致再灌注损伤；

• 栓子脱落导致非梗死相关动脉栓塞和脑栓塞等。

预防技巧：

• 抽吸导管撤出体外前保持负压；

• 保持抽吸导管和指引导管的同轴性；

• 抽吸导管撤出后，回吸指引导管内的血液避免可能出现的气体或血栓栓塞；

• 使用更大内腔的抽吸导管。

高血栓负荷血栓抽吸导管效果欠佳应对技巧

• 抗血小板药物: 替格瑞洛、GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班、阿昔单抗等)

• 溶栓药物:尿激酶、阿替普酶等；

• 抗凝药物:低分子肝素、华法林、达比加群酯或利伐沙班；

• 血管扩张剂如硝普钠、尼可地尔、地尔硫卓等；

MC or 抽吸导管给药效果更佳。

抽吸导管无法通过的处理技巧

影响因素: 病变近段存在迂曲、钙化、分叉、重度狭窄等

解决办法:

• 选用支撑力强的指引导管；

• 小球囊低压扩张后尝试血栓抽吸；

• 双导丝支撑；

• 更换通过性更好的抽吸导管。

抽吸导管无法撤出时的操作技巧

导引导丝在指引导管外打弯或形成扭结，导致抽吸导管无法撤出; 抽吸导管打折与冠脉剐蹭。

解决办法:

• 适当前送抽吸导管，透视下松解导丝打弯或扭结，必要时可将指引导管连同抽吸导管和导引导丝一并撤出;

• 可以将原有内置导丝重新送入抽吸导管内再撤出。

抽吸时预防血栓脱落技巧

血栓抽吸过程中血栓脱落可导致外周动脉栓塞、脑栓塞等；左冠状动脉血栓抽吸时，回撤抽吸导管过程中，血栓可能脱落至相邻非靶血管。

• 回撤前应确保指引导管头端位于冠状动脉开口内，并尽量保持同轴;

• 回撤前，指引导管可超选进入靶血管内，在全程负压下撤出抽吸导管;

• 回撤过程中应全程保持充足负压，以免导致位于抽吸导管头端的血栓脱落。

抽吸时间应由抽吸结果决定

抽吸的时间:

一般将导管从病变近端至远端、再由远端至近端移动并抽吸定义为一抽吸；

单次抽吸时间不宜过短，在回血变缓的病变部位应延长抽吸时间；

若抽吸后血栓负荷仍较重或TIMI血流0-2级，应考虑多次抽吸。

抽吸的终点:

抽吸后血栓负荷明显减轻或TIMI血流2-3级;

反复抽吸效果不理想，仍有大量血栓;

操作时间过长或抽出血量较多(一般以总回抽血量不超过200mL为宜，以免造成患者失血过多)。

抽吸血栓负荷无明显减轻支架置入的抉择?

抽吸后血栓负荷未减轻，发生率约60%。

解决办法:

1.换用抽吸效率更高的抽吸导管；

2.改行机械血栓抽吸；

3.试用子母导管技术进行抽吸；

4.考虑延迟介入治疗，血栓抽吸后先应用抗拴治疗(至少6h至数日)再置入支架，有可能减少无复流；

5.多项研究将血栓抽吸术与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合使用，效果良好。

术中使用技巧

一般建议由近及远开始抽吸，由远及近地抽吸可能导管在通过病变的过程中引起血栓移位，导致或加重远端栓塞；

抽吸过程中始终保持充足负压，若抽吸血量已达到注射器容积的一半，应关闭旋塞阀并更换注射器后重新开始抽吸；

推送速度不直过快，手握抽吸导管不宜过紧；

抽吸完成后，保持负压状态缓慢将抽吸导管回撤至指引导管内，然后快速将抽吸导管撤出指引导管。随后充分冲洗Y阀并回抽指引导管内血液，以排出可能脱落在指引导管或Y阀的血栓。

非手动血栓切除术器械

机械血栓抽吸装置(AngioJet)

机制:伯努利原理

• 泵装置产生高压，通过喷管将生理盐水喷出；

• 这些喷嘴以高速向后喷射像淋浴头；

• 生理盐水从导管的流出窗溢出，松解血栓；

• 通过流入窗负压吸引血栓；

• 在AngioJet导管内使血栓破碎并通过导管排出；

• AngioJet 是等容的, 输送的生理盐水的容积等于从患者体内取出的生理盐水。

其它器械 

远端保护装置ELCA准分子激光消融导管

• ELCA以惰性卤化物为激光介质，发射出波长为309nm的高强度的单向光波紫外线，其吸收深度仅为50um，产生更少的热效应，且对非靶病变的损伤最小化；

• 就光化学机制而言，采用准分子激光的激光导管能打破分子键，每次激光脉冲的持续时间仅为135纳秒，穿透力为50微米，每次激光脉冲可使数十亿分子键断裂。就光热机制而言，激光导管可产生热能，使组织及斑块的分子键发生快速振动，上述振动可加热细胞内水分，并进一步积累能量导致分子断裂及细胞破裂;  另外，细胞内水分可从内向外蒸发，持续100微秒产生可达导管尖端两倍直径范围的蒸汽气泡。就光机械效应而言，激光导管可产生一定的动能可分解组织，清除消融产物(水、气及小颗粒)，整个过程可持续400微秒；

• 准分子激光冠状动脉旋磨消融的适应证主要包括导丝可穿越但球囊不能通过的CTO病变、支架内再狭窄、血栓性病变，开口处病变、长病变、伴有中度钙化的狭窄、大隐静脉旁路移植术后狭窄。