双膦酸盐相关性颌骨坏死（Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws, BRONJ）偶见于因骨质疏松症、Paget病或转移性癌等疾病接受双膦酸盐治疗的患者。该术语后被更新为药物相关性颌骨坏死（Medication-related osteonecrosis of the jaws, MRONJ），以涵盖越来越多与其它抗吸收药物（如地诺单抗）及抗血管生成药物相关的颌骨坏死病例。
既存的病理性炎症状况，例如根尖周炎（AP），被认为可能是增加MRONJ发生风险的附加因素。
已知双膦酸盐（BPs）可激活炎症信号通路，因此局部存在病理性炎症状况（如AP）可能在拔牙后加重骨组织的伤口愈合过程。
以下临床病例展示了一位82岁女性患者，服用阿仑膦酸钠（70 mg，每周一次，持续2年），其2.5号牙存在慢性根尖脓肿并伴有窦道脓液引流。鉴于慢性根尖脓肿是可能诱发骨坏死的状况，治疗方案应尽可能采取保守方式以解决病变。
初始阶段实施了牙髓再治疗，感染似乎得到控制。
9个月后，窦道伴脓液引流复发。因此，在随访1年后决定实施牙髓显微外科手术。
以下图像展示了该具体临床病例及为患者开具的药物治疗方案。
以下为操作过程图
图1一名82岁女性患者因咀嚼时2.5号牙疼痛前来就诊。临床检查显示该牙叩诊阳性，无病理性牙周探诊深度，但存在窦道。术前根尖片显示根管治疗不完善、存在根尖周炎（AP）以及根部远中区域可能存在穿孔。基于临床与影像学表现，诊断为既往治疗牙伴慢性根尖脓肿。鉴于患者已服用双膦酸盐2年，决定首选牙髓再治疗；此外，患者要求保留现有固定桥修复体。
图2二次根管治疗。实施单次就诊再治疗。固定桥顺利拆除，开髓后使用#1 Munce车针机械清除髓腔内未知封闭剂。发现髓室远中壁穿孔，但决定先完成根管预备再处理穿孔。此阶段选用Gold Rotary系统，根管成形至ISO 20.07锥度（F1）。冲洗采用5%次氯酸钠、17% EDTA配合超声激活。充填选用氧化锌丁香油基根管封闭剂及Thermafil充填系统。术后X线片显示根尖区存在多支分叉，舌侧根充填欠佳，可能因解剖性阻塞（Thermafil？K锉？）。鉴于取出根尖潜在分离器械将进一步削弱牙体结构，决定采取严密随访策略。
图3随后使用糊状硅酸钙基水门汀封闭穿孔。第二次复诊确认材料固化后，于舌侧根置入纤维桩，并以复合树脂完成桩核修复。
图4术后6个月内牙齿无症状，窦道消退。不幸的是，9个月后窦道再次出现脓液引流，遂中断双膦酸盐治疗。一年后影像学随访显示根尖周炎加重，遂计划行牙髓显微外科手术。开具药物治疗方案如下：阿莫西林/克拉维酸钾1 g + 甲硝唑250 mg（术前3天起每12小时各服1片，术后继续7天）。
图5手术在1:50,000利多卡因局部麻醉下进行。小心翻起带近中及远中松弛切口的全厚黏骨膜瓣，以充分暴露术区。暴露皮质骨后即见肉芽组织，故未行骨切除术。清除肉芽组织后，使用Lindemann车针行根尖切除术。下图可见根尖切除后断于根内的K锉（蓝色箭头）。另可见两个根管封闭情况：颊侧根以Thermafil封闭，舌侧根内含断锉。
图6使用超声工作尖进行根尖倒预备，制备出适合预混型生物陶瓷糊剂封闭的窝洞。瓣复位后以不可吸收4-0 PTFE缝线严密缝合。患者接受全部术后及居家口腔卫生指导，包括使用0.20%氯己定漱口水联合1%氯己定牙周凝胶，每日三次，持续15天。
图7X线片显示术前与术后状况。软组织照片分别展示术后7天及30天情况。
图8术后6个月，患牙无症状且功能正常，根尖周炎已见初步愈合，患者获准重新开始双膦酸盐治疗。窦道及脓液引流已消失。下图展示术后一年半的组织状态。
结论
术后6个月，患牙无症状且功能正常，根尖周炎已见初步愈合，患者获准重新开始双膦酸盐治疗。窦道及脓液引流已消失。
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