年轻恒牙冠折露髓的活髓保存治疗临床指南
恒牙外伤冠折(TDIs)常见于儿童和青少年，正确的诊断、及时的治疗和随访复查对取得牙外伤良好预后至关重要。国际牙外伤学协会(International Association of Dental Traumatology，IADT）在全面回顾口腔学科文献的基础之上，结合专家团队的讨论达成共识，对牙外伤治疗指南持续改进，制定了最新的指南。牙外伤指南可以帮助口腔医生和病人作出决定，选择最佳的治疗方案。
前言
绝大多数牙外伤(TDI)发生于儿童和青少年，在此时期因外伤导致牙齿缺失会造成终身的影响。对年轻人牙外伤的治疗方法不同于成年人，主要应考虑年轻恒牙的继续发育和青春期面部的生长发育问题。对于年轻恒牙牙髓处理，外伤后均应尽量保留活髓。年轻恒牙冠折露髓、脱位性损伤或根折时，牙髓都具有较强的修复能力。年轻恒牙外伤冠折露髓首选的治疗方案是尽量保存活髓，以确保年轻恒牙牙根继续发育。
临床检查
关于牙外伤的检查牙外伤诊断对治疗方案选择和预后评估非常重要，应对患者进行全面检查，包括采集完整外伤史、现场急救情况及可能存在的既往外伤史。
1.口腔检查：全面检查外伤牙的完整性、位置和松动度，牙龈、牙槽骨和软组织的损伤。建议拍摄口腔临床照片作为外伤的初始记录和随访复查时的基线资料，可用于监测软组织愈合，观察是否发生牙冠变色，挫入牙的再萌出进展，以及固连牙的位置变化速度等。同时，为避免漏诊，应注意以下几点：①应包括所有外伤牙，不能遗漏，检查范围应至正常邻牙；②同一颗牙应包括牙体硬组织和（或）牙周组织损伤方面的检查，如发现叩痛或压痛，应评估是否伴有脱位性损伤或根折。
2.牙髓状态评估：复杂冠折的外伤牙如果露髓时间较长、露髓孔直径大，牙髓可发生弥漫性感染甚至牙髓坏死，故临床工作中多以露髓时间及露髓孔大小，对复杂冠折的牙髓状态进行初步判断，但目前对于发生牙髓弥漫性感染的露髓时间和露髓孔大小无明确的界值，所以对于冠折露髓外伤牙的牙髓状态初判仍是重点和难点。
A.牙釉质折断 B.牙釉质牙本质折断 C.牙釉质牙本质牙髓折断
不同时期牙髓暴露的临床表现
D.外伤后4小时，主要表现为出血；
E.外伤后2天后，暴露部位形成肉芽组织；
F.外伤后一周，牙髓增生；
G.外伤后三个月，牙髓息肉形成，并有牙菌斑附着。
动物实验发现，猴切牙牙髓暴露2天后，表面有纤维蛋白覆盖，下方牙龈增生。1周之后，牙髓增生穿出露髓孔，牙髓内炎性细胞浸润。
3.影像学检查：应根据牙外伤的具体情况选择拍摄不同类型的X线片，并平衡考虑患者电离辐射暴露问题。为了与随访时影像学检查进行对比，拍摄时建议使用胶片架。有时根折和牙槽骨骨折可能没有临床症状，仅用一种影像学检查常难以发现，医师应根据临床检查判断外伤牙的严重程度，选择拍摄几种X线片以确定牙外伤的类型。锥形束CT可以更清晰地显示损伤类型（尤其是根折、冠根折和侧方移位），有助于确定折断的位置、范围和方向。另外，当患者牙折断片丢失且伴有软组织损伤时，建议拍摄唇颊侧X 线片以明确软组织中是否存在异物。
年轻恒牙的治疗原则
年轻恒牙都应尽量保存活髓。年轻恒牙发生复杂冠折或复杂冠折合并脱位性损伤或根折时，暴露的牙髓具有较强的愈合能力，应选择非固化氢氧化钙或不使牙冠染色的硅酸钙水门汀为盖髓剂，采用直接盖髓术、部分牙髓切断术和牙髓切断术等方法保存活髓，以维持牙根的继续发育。只有在复查中出现牙髓坏死或根尖周感染的临床症状和影像学证据时，才进行牙髓治疗。同时，年轻恒牙一旦发生根吸收后进展迅速，应权衡外伤牙发生感染性根吸收的风险与牙髓血运重建的可能性（如挫入合并冠折时牙髓坏死和感染的风险性较高），因此，强调患者定期复诊检查，发现感染性根吸收后应立即进行牙髓摘除。可使用皮质类固醇或抗生素糊剂作为抗感染和抗吸收根管封药以控制感染性根外吸收。对于牙髓坏死的年轻恒牙，可进行根尖诱导成形术或牙髓血运重建、牙髓再生治疗。
活髓切断术对牙髓的影响：用金刚砂车针的高速手机切割牙髓在x25和x100镜下显示伤口表面下无任何组织损伤
盖髓材料对牙髓的影响
接近盖髓材料的组织液化坏死，接近牙髓的凝固坏死(C)呈黄色。覆盖后17天硬组织的形成;坏死组织层(N) 和坏死后形成的钙化组织(C)和类似骨样组织(O)的深色染色带内衬有细胞。
硬组织屏障的形成：使用盖髓材料后形成硬组织屏障，没有可见的坏死中间层。
牙髓治疗的愈合临床评估
组织学评估是评估牙髓治疗后的愈合结果以及在研究项目中评估愈合效果的金标准。然而，临床评估也可以使用以下标准进行评估。
(1) 无临床症状
(2) 无在根管或根周部位可放射学证实的病理变化
(3) 未成熟牙齿的根继续发育
(4) 放射学观察到（并最终临床证实）连续硬组织屏障
(5) 对电刺激有阳性反应
(6) 随访至少3年
在部分牙髓摘除术治疗后，根据这些标准可以判断为已经愈合的牙髓，经过组织学检查，没有发现或只有轻微的病理变化。在X光片上看起来坚实的硬组织桥，在组织学上可能有许多“隧道”。然而，在这些牙齿的牙髓中，经常是无炎症的。重要的是要考虑连续的硬组织屏障和阳性敏感性并不排除慢性牙髓炎症，这种炎症可能持续存在于无症状的牙齿中。建议进行长期监测，因为可能需要一年或更长时间才能确定治疗失败。在3年控制时被判断为愈合的牙齿在10-15年后仍然愈合，这表明3年的随访应该是足够的。根管钙化和牙髓坏死可能是活髓切断术后长期并发症。因此，该术式被视为一种临时治疗，一旦根形成完成，应进行根管治疗和填充。
五、年轻恒牙复杂冠（根）折的预后
在牙髓腔盖、部分或颈髓切除术治疗后愈合的频率在72-96％之间。显然，机械或创伤性牙髓暴露的牙齿的成功率高于龋齿暴露的牙齿。根管填充物用各种材料进行根管治疗和填充后报告的成功率在80-96％之间。
年轻恒牙冠折露髓临床操作步骤
A. 在注射局部麻醉药后，用牙科屏障将牙齿隔离。
B. 用次氯酸钠或氯己定对暴露的牙本质和牙髓进行消毒。
C. 使用带有冲洗的金刚石钻头，从暴露部位去除牙髓和周围牙本质，深度约为2毫米。
D. 在牙髓伤口上放置湿润的次氯酸钠（NaOCl）棉球以止血；通常2-3分钟就足够了。
E. 将iroot BP直接放置在准备好的窝洞内的牙髓伤口上，填满整个窝洞。用棉球去除多余的水分。
F. 修复可以在MTA固化后进行，或者立即用玻璃离子水门汀覆盖新鲜的iroot BP，以防止iroot BP1 与酸蚀剂接触。
Case 年轻恒牙复杂冠折露髓一例
术前照片
患者基本情况
患儿男，12岁。因2天前右上颌前牙外伤折断就诊。2天前患儿摔倒时前牙区着地致右上颌前牙折断，有冷热敏感，否认自发痛、夜间痛、牙齿移位等，牙冠断片遗失。否认既往牙外伤史，否认口腔不良习惯。受伤后无恶心、呕吐、意识丧失，自主肢体活动。
临床检查及诊断
临床检查：患儿神清合作，可自行步入诊室，否认头晕、恶心、呕吐、短暂意识丧失等。面部其他组织未见明显损伤和活动性出血，张口度和张口型未见异常。口腔卫生状况差。11约1/2牙冠折断，牙髓暴露，色暗红，露髓孔直径约2 mm，与家长及患儿核对后否认移位，无病理性动度。牙龈无肿胀及瘘管。
CBCT示：11牙冠折断，牙根发育Nolla 9期，无根折影像，牙周膜清晰连续、无增宽。牙槽骨未见明显骨折线。
诊断：11复杂冠折；11牙震荡。
临床决策分析
治疗计划：11试行活髓切断术，如失败则改行根管治疗术，冠部行树脂修复术。
术式选择依据：患儿就诊时间较长（超过2天）、露髓孔较大（2~3 mm），但由于牙根发育未完成且不伴有移位性损伤，有保存活髓促使牙根进一步发育的可能性。
术后注意事项：勿用患牙咬硬物，注意维护口腔卫生，定期复查。
11术区消毒，4%阿替卡因肾上腺素STA局部麻醉下，橡皮障隔离术区，扎线法隔离牙颈部
去除炎症牙髓组织，生理盐水冲洗，出血少量、可止血
断面放置iroot Bp，玻璃离子暂封
冠部修复
术后照片
6个月复查照片
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