心力衰竭是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者最常见的并发症之一，是影响STEMI预后的重要因素。STEMI患者首次医疗接触不能排除是否合并心力衰竭时，首要措施是紧急评估循环、呼吸（包括气道）和意识状态，并立即行心电、血压及血氧饱和度（SpO2）监测，为下一步识别及早期处理做好准备。
一、STEMI合并急性心力衰竭的识别
由于STEMI早期并发的急性心力衰竭病程进展可能很快，早期识别至关重要。基层医院的首诊医师应高度关注对STEMI患者的心功能评估，重点从以下几个方面进行评估，以便尽早发现急性心力衰竭的征象。
常见于大面积心肌梗死、既往陈旧性心肌梗死或多支血管病变、并发室间隔穿孔或乳头肌功能不全等机械并发症、房颤或既往有心衰病史的患者。
STEMI患者发病早期尽管有胸痛、胸闷但一般是可以平卧位的，一旦呼吸困难或出现平卧位不舒服、坐起来舒服就是明显的心衰的表现。
心梗发生后如患者的心率和呼吸频率逐渐加快是心衰的最早体征，此时若仔细比较多数患者可能出现第一心音低钝和病理性S3及S4，之后会逐渐出现双肺的细湿啰音并随病程进展逐渐增多，继之SpO2下降并出现端坐呼吸等典型心衰体征。
① 床边超声是最合适早期发现心衰的辅助检查方法，可见梗死相关心肌节段运动消失基础上的射血分数降低；
② BNP或NT-proBNP值是对慢性心功能不全最敏感的一项指标，但对心梗后24小时内发生的早期心衰的诊断不是很敏感，心梗后早期患者若临床已有明显的心衰症状和体征，不能因为BNP不高而排除心衰。
③ 胸片提示肺淤血是心衰的典型征象。
二、STEMI合并急性心力衰竭的紧急处理
STEMI并发急性心力衰竭患者的根本病因是心肌缺血。因此，争分夺秒进行再灌注治疗是最关键的。但对于再灌注治疗前已经发生急性心衰的患者，应优先采取快捷有效的措施稳定心功能才能为后续的急诊介入治疗创造条件。对于在基层医院的STEMI并发心衰患者，可以一边处理心衰同时溶栓。
STEMI合并急性心力衰竭患者应持续监测心率、血压、SaO2和尿量，若SaO2＜90%，应及时给予常规氧疗如鼻导管或面罩吸氧；当常规氧疗效果不满意或呼吸频率仍＞25次/min、SaO2＜90%的患者，如可耐受应尽早使用无创正压通气治疗（NIPPV）；对于有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的轻、中度低氧型呼吸衰竭患者可应用经鼻高流量湿化氧疗；经积极治疗后病情仍继续恶化（意识障碍，呼吸节律异常，呼吸频率＞35～40次/分或＜6～8次/分，自主呼吸微弱甚至消失，PaCO2进行性升高或pH动态性下降者），不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应果断气管插管，行有创机械通气，呼吸机辅助呼吸，调整呼吸模式，适当增加呼气末正压。
药物治疗是重要的治疗措施。
① 袢利尿剂：一旦心衰诊断明确，只要血压能够耐受，原则是首选袢利尿剂。最常用的为呋塞米注射液，给以20~40 mg静脉注射，如果效果不佳，可给以静脉滴注。
② 扩血管药物：如果血压允许，应静脉使用硝酸酯类药物，如血压高控制不佳者可静脉输注硝普钠、乌拉地尔等药物，但应密切监测血压变化，避免急剧下降或低血压。
③ 镇静：STEMI合并急性心衰患者常常伴有精神紧张，尤其是心梗后早期尚未开通闭塞血管时仍有严重胸痛，应及时使用强镇静镇痛药，减轻疼痛和紧张情绪。常用吗啡3～5 mg静脉注射或哌替啶50 mg肌注。
④ 心肌重组人脑利钠肽（recombinant human brain natriuretic peptide ，rh-BNP）静脉使用可改善心衰早期症状及预后，有条件时可考虑使用，注意避免血压过低。
⑤ 正性肌力药物：合并泵功能衰竭的患者，可考虑多巴酚丁胺或左西孟旦治疗，但原则上24小时内慎用洋地黄类药物。
若STEMI患者同时合并快速性心律失常和严重心动过缓或传导阻滞，有可能是诱发急性心力衰竭的诱因，应快速纠正。首选药物治疗，药物反应不佳，或血流动力学不稳定时应立即电除颤。对于合并感染等其他诱因也应尽可能纠正。
如果药物、扩容不能有效维持循环灌注时，机械辅助循环支持（MCS）是合理的选择，包括主动脉内球囊反搏（IABP）、左心室-主动脉辅助装置Impella系统、右心房-肺动脉辅助装置Impella RP系统和体外膜氧合（ECMO）等。ECMO等循环辅助在STEMI合并心源性休克患者的应用日益受到重视，避免患者死于休克本身，为成功实施紧急血运重建以及重要器官有效灌注赢得时间。
经充分袢利尿剂治疗后尿量反应差或合并低钠血症患者，应及时进行连续肾替代，通过超滤以减轻容量，降低心脏前超负荷。
综上所述，STEMI合并急性心力衰竭关键在于早发现、早处理，经过简单药物治疗和氧疗难以逆转时，应尽快利用胸痛中心区域协同救治体系的优势将患者及时转运到具备呼吸循环支持条件的上级医院进行后续治疗。
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