糖尿病和高血压是促进动脉粥样硬化发生发展的重要危险因素，二者合并发生常显著增加心脑血管疾病发生风险[1]。我国高达76%的糖尿病患者合并有高血压[2]，但血脂控制现状却不容乐观。如何有效管理糖尿病合并高血压血脂水平，是此类患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治管理重点与难点。
近期发表的一项大型真实世界研究[3]，虽然主要分析了糖尿病患者接受他汀联合胆固醇吸收抑制剂治疗对主要不良心血管事件（MACE）的影响。其中针对糖尿病合并高血压亚组人群的分析结果，为该类患者起始降脂策略选择与风险管理提供新参考。
本期我们特邀中南大学湘雅二医院李霞教授对上述研究进行专业解读。研究结果显示，糖尿病合并高血压患者中，他汀与胆固醇吸收抑制剂起始治疗相对于他汀单药治疗，显著降低MACE，且整体安全性良好，提示起始联合降脂策略在糖尿病合并高血压管理中的重要价值。第二代胆固醇吸收抑制剂海博麦布起效快，获益早，其可用于轻中度肝功能不全及肾功能不全患者，且无需调整剂量，安全性明确，使用简便，为尽早实现糖尿病合并高血压患者血脂管理提供了更为安全、可靠的治疗支持。
研究目的设计
来自韩国的一项回顾性真实世界队列研究，主要比较他汀联合胆固醇吸收抑制剂与单药他汀治疗对糖尿病患者临床事件的影响，本文主要聚焦于糖尿病联合高血压患者，分析2种治疗方案对临床事件影响的差异。研究基于National Health Insurance Service（NHIS）数据库（2010–2020），纳入≥19岁、既往未使用任何降脂药的糖尿病患者。分为起始较高强度他汀单药队列或起始较低强度他汀与胆固醇吸收抑制剂队列，并按既往是否存在心血管疾病（CVD）分为一级预防与二级预防人群。为降低混杂，研究采用1:1倾向评分匹配（PSM），匹配后一级预防队列21,458例、二级预防队列10,094例。其中，一级预防人群中，超过50%患者合并有高血压，二级预防人群中，超过82%患者合并有高血压（表1）。主要终点为由心肌梗死、卒中及心血管死亡构成的复合终点；同时分析心衰住院、心绞痛住院、全因死亡等，并将其他住院事件归类为不良事件；平均随访约5.5年。
表1.患者基线特征
研究结果
糖尿病合并高血压一级预防患者：他汀联合胆固醇吸收抑制剂显著降低MACE
在一级预防患者中，糖尿病合并高血压患者MACE发生率在他汀联合胆固醇吸收抑制剂组为2.3%（126/5548），显著低于他汀单药治疗组的3.3%（186/5668），风险比（HR）为0.70（95%CI[可信区间] 0.56-0.87）（图1）。
图1.他汀联合胆固醇吸收抑制剂对糖尿病合并高血压患者一级预防患者MACE影响
糖尿病合并高血压二级预防患者：他汀联合胆固醇吸收抑制剂显著降低MACE
在二级预防患者中，糖尿病合并高血压患者MACE发生率在他汀联合胆固醇吸收抑制剂组为7.9%（329/4165），显著低于他汀单药治疗组的10%（417/4181），HR为0.78（95%CI 0.68–0.91）（图2）。
图2.他汀联合胆固醇吸收抑制剂对糖尿病合并高血压患者二级预防患者MACE影响
他汀联合胆固醇吸收抑制剂治疗，安全性良好
尽管本研究未对“糖尿病合并高血压”亚组单独开展安全性分析，但研究在糖尿病总体人群中，对两种策略的住院相关不良事件进行了比较（表2）。结果显示，在一级预防队列中，接受联合治疗的患者，因肝脏相关疾病、肌肉相关疾病及糖尿病相关情况导致的住院发生率均低于他汀单药治疗者（均P＜0.05）；在二级预防队列中，肝功能检查异常在他汀单药组的发生率也显著高于联合治疗组（P＜0.05）。本研究队列中未观察到横纹肌溶解事件。
表2. 住院相关不良事件分析
研究结论
糖尿病合并高血压患者中，他汀与胆固醇吸收抑制剂起始治疗相对于他汀单药治疗，显著降低MACE，且肝功能异常发生率低，整体安全性良好。
述评与讨论
随着肥胖人群增多与人口老龄化加剧，糖尿病已成为我国重要公共健康问题。高血压是糖尿病最常见的合并症，约60%-76%的糖尿病患者同时合并高血压[2, 4]。糖尿病合并高血压患者脑卒中、CVD以及全因死亡发生风险显著增加[4]。如何在此类人群中优化血脂管理以降低心血管风险，是临床关注重点。
韩国一项回顾性真实世界队列研究提示，他汀联合胆固醇吸收抑制剂的起始联合降脂策略在糖尿病人群中具有较为明确的获益信号，糖尿病合并高血压亚组亦呈一致趋势。既往IMPROVE-IT与RACING研究的糖尿病亚组分析亦提示，在合并ACS或既有ASCVD患者的二级预防中，胆固醇吸收抑制剂联合他汀较他汀单药可进一步改善心血管结局。上述证据提示，在糖尿病合并高血压等极高风险人群中，他汀联合胆固醇吸收抑制剂起始联合治疗临床价值正在凸显。
在联合方案的具体选择上，胆固醇吸收抑制剂是中国血脂管理指南（2023）推荐的首选非他汀联合药物之一。其中，海博麦布作为我国自主研发的第二代制剂，转化率高，起效快，安全性明确，在轻中度肝功能不全及肾功能不全患者中无需调整剂量，口服用药，使用简便，依从性良好，为糖尿病合并高血压患者尽早实施且长期维持强化降脂治疗提供有力支撑。
总体来看，在糖尿病合并高血压患者中，海博麦布等胆固醇吸收抑制剂联合他汀较他汀单药治疗更有利于改善心血管临床结局。未来仍需前瞻性随机研究进一步明确在糖尿病合并高血压患者中，起始联合治疗早期与长期临床获益。
-END-
声明：本文转载自<心关注>，以上仅代表作者本人观点，仅用于学习交流，版权归原作者所有。
