心衰的治疗与管理,强调分型指导下的规范化与个体化综合干预:必须全面落实指南导向药物治疗(GDMT),降低死亡与再住院风险;规范开展容量管理、中医药辅助治疗与器械治疗,并对共患慢病实施个体化统筹管控,全面提升心衰综合管理水平。
容量超负荷是心衰症状出现和急性加重的常见原因,有效的容量管理是实现病情稳定的基石。
急性期推荐监测静脉给予利尿剂后2 h的尿钠浓度:尿钠>50~70 mmol/L提示利尿反应良好;反之提示利尿剂抵抗,需调整方案。
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使用袢利尿剂(如呋塞米 ),并根据 eGFR 调整剂量;
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联合应用 SGLT2i,利用其渗透性利尿作用协同增强排钠排水效果;
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联合治疗:为克服利尿剂抵抗,应早期采用多靶点阻断的联合用药策略。
在心衰的规范化治疗体系中,中医药作为重要的协同手段,强调辨证施治,通过调整机体整体状态以改善症状、提升生活质量,并可能辅助改善预后。
研究显示,在标准治疗基础上联合应用芪苈强心胶囊等中成药,可进一步降低N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平、改善NYHA心功能分级并减少心血管复合终点事件。QUEST研究证实,对于HFrEF患者,在GDMT基础上加用芪苈强心胶囊,可使心血管死亡或心衰加重风险降低 22%。
因此,在患者有意愿且符合辨证的前提下,可考虑将具有循证证据支持的中药制剂作为辅助治疗,融入个体化综合管理方案。
对于符合指征的慢性HFrEF患者,器械治疗是改善症状、预防猝死及延缓疾病进展的关键手段。
心脏再同步化治疗(CRT)主要用于纠正心室电-机械不同步。对于优化GDMT 3~6个月后仍有症状、窦性心律、LVEF≤35%、存在左束支阻滞且QRS 时限≥150 ms的患者,推荐进行CRT以改善生活质量和预后(Ⅰ,A)。
埋藏式心脏复律除颤器(ICD)用于预防心脏性猝死,推荐用于发生过血液动力学不稳定室性心律失常的患者,或LVEF≤35%、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的患者(Ⅰ,A)。
此外,对于LVEF在25%~45%、NYHA心功能分级Ⅲ级且QRS时限<130 ms的药物治疗无效患者,可考虑用心脏收缩力调节器。
终末期患者需评估是否具有心室辅助装置植入或心脏移植的适应证。治疗选择应基于循证评估并与患者共同决策。
要想改善心衰患者的预后,还需要对其共存的慢性疾病进行系统性、个体化的严格管理,这要求实施以患者为中心、多学科协同的“多病共管 ”策略:
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在血压控制上,大多数患者目标为 <130/80 mmHg,心衰预防可考虑更严格的<120/80 mmHg;
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对于合并2型糖尿病的患者,糖化血红蛋白目标一般<7%,并应优选具有心肾获益证据的SGLT2i和GLP-1 RA;
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合并慢性肾脏病时,需严格控制血压(目标以<120/80 mmHg 为佳 )并合理使用RAS抑制剂与SGLT2i以延缓进展,合并蛋白尿的2型糖尿病患者可考虑加用非甾体类MRA(如非奈利酮 );
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肥胖管理应作为核心,GLP-1 RA(如司美格鲁肽 )或GIP/GLP-1双受体激动剂(如替尔泊肽 )可改善相关症状,重度肥胖者可评估是否具有代谢手术的适应证;
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血脂异常需根据风险分层使用他汀类药物,动脉粥样硬化性心血管疾病患者可将低密度脂蛋白胆固醇目标设为<1.4 mmol/L;
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合并心房颤动时则强调节律控制与血栓栓塞预防。
通过对上述关键合并症设定并达成个体化控制目标,方能实现多重风险的综合干预,最大程度地改善患者的长期结局。
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