射血分数保留的心衰

射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)是一组高度异质性的以左心室舒张功能受损为主的疾病，与HFrEF的机制和治疗并不完全一致。2023年我国发表了首部射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识，综合近几年的研究进展，形成了2025版HFpEF诊治共识，从诊断流程的优化、治疗方案的更新及积极的病因管理等方面，为临床提供了更清晰有效的实践操作。

发病机制

HFpEF发病机制复杂，①系统性炎症:为重要机制，超重/肥胖(特别是心外膜脂肪)、高血压、糖尿病和COPD等多种因素均可诱发系统性炎性反应，炎症通过信号级联作用引起患者的心室重构和舒张功能障碍；②利钠肽不足:利钠肽通过cGMP对抗心肌细胞纤维化和肥厚，且可利尿和舒张血管，如不足，会使心衰代偿机制减弱；③神经内分泌激活:RAAS和交感神经系统等；④代谢异常:HFpEF的发生与高龄以及肥胖、糖尿病、代谢综合症等主要风险因素增加有关；代谢紊乱也可以通过心外膜脂肪组织在舒张功能不全中发挥作用；⑤其他机制:包括脂联素缺乏、内皮功能异常、自主神经功能障碍等。

上述各种机制引起心室重构、左心室舒张功能不全、左心室长轴收缩功能降低、心室运动不同步、心房功能不全、右心室功能不全、肺动脉高压、心包限制性改变、血管硬化与功能障碍、心脏变时功能不良、全身性改变(例如骨骼肌异常、贫血)等，这些改变最终导致左心室舒张末期压力升高和HFpEF的临床表现。 

病因分型

2025版沿用2023版的5型病因分型，即HFpEF-1(血管疾病相关HFpEF)、HFpEF-2(心肌病相关)、HFpEF-3(右心和肺动脉疾病相关)、HFpEF-4(瓣膜性心脏病和心律失常相关)、HFpEF-5(心脏外疾病相关)。

诊断工具

1.H2FPEF评分

包括肥胖、高血压、房颤、肺动脉高压、高龄和左心室充盈压。根据分值，将HFpEF可能性分为低(0~1分)、中(2~5分)、高(6~9分)三类。0~1分可基本排除HFpEF，6~9分则可能性很大，而2~5分需进一步检查。

2.新增：HFA-PEFF评分

主要使用超声心动图指标和利钠肽，在功能、形态和生物标志物三个领域进行评分，注意主要标准和次要标准在单个领域内的得分不相加。总分5~6分可诊断HFpEF，0-1分则概率很低，2~4分需进一步评估。 

有研究显示两种评分对亚洲HFpEF患者的诊断特异性相对较高但敏感性有限，二者结合或可降低漏诊率。

辅助检查

1.生物标志物

诊断阈值：窦性心律患者：BNP≥35pg/ml或NT-proBNP≥125pg/ml；房颤患者：BNP≥105 pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml。

有研究发现约20%患者利钠肽水平低于诊断阈值，因此利钠肽水平正常并不能排除HFpEF。BNP>100pg/ml或NT-prBNP>300pg/ml均为HFpEF患者不良心血管事件的独立预测因素，但利钠肽水平正常者也可能预后不良。

2.心电图

目的是筛查房颤和心肌缺血。若LVEF>50%的呼吸困难患者心电图提示房颤，则HFpEF的可能性增加>20倍。

3.胸片

评估肺水肿的征象并确定有无呼吸困难的其他原因。

4.超声心动图

E/e'≥15诊断HFpEF具有较高的特异度，但灵敏度相对较低。

5.负荷超声心动图

对临床高度疑似，但常规经胸超声心动图和利钠肽检测未能确诊HFpEF的患者，建议负荷超声心动图检查。

推荐运动负荷试验，首选踏车运动负荷试验，平板运动负荷作为备选。运动过程中，E/e'≥15可诊断HFpEF。

6.有创血液动力学检查

如负荷超声心动图仍不能确诊，可考虑行有创血液动力学检查，静息状态下肺毛细血管楔压(PCWP) ≥15mmHg或左心室舒张末期压力(LVEDP)≥16mmHg，或负荷状态下PCWP≥25mmHg可明确诊断HFpEF。

病因及合并症筛查

HFpEF患者均需要评估潜在的病因、危险因素与合并症，尤其需要排查特定病因，如未纠正的心肌缺血、严重瓣膜性心脏病、心肌病、心脏淀粉样变等。

其中较2023版，着重强调了对心脏淀粉样变的筛查，因为国际多中心研究表明，60岁以上的HFpEF患者，转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变(ATTR-CA)患病率约18%。

诊断流程图

治疗：SGLT2i+ARNI+非奈利酮

1.HFpEF病因治疗与合并症管理的目标是改善症状和预后。推荐在病因分型基础上，对病因与合并症进行针对性管理。如：

房颤：2025版明确了HFpEF合并房颤患者在导管消融中的获益。

肥胖：2025版除明确减重外，还推荐GLP-1RA或GIP/GLP-1RA治疗。

2.利尿剂

推荐有液体潴留的患者使用利尿剂以减轻症状和体征。首选袢利尿剂，对袢利尿剂治疗效果不佳的患者可加用嗪类利尿剂，合并低钠血症的患者推荐使用托伐普坦。(推荐强度:强，证据质量:A)

:white_check_mark:3.SGLT2i

推荐使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡复合终点事件风险。(推荐强度:强，证据质量:A)

基石药物。

:white_check_mark:4.ARNI

推荐使用沙库巴曲缬沙坦，尤其是LVEF较低(LVEF≤57%)的HFpEF患者，以降低心力衰竭住院风险。(推荐强度:强，证据质量:B)

较前证据更加充分，推荐更积极。

:white_check_mark:5.MRA

推荐使用非奈利酮以降低发生总的心衰恶化事件或心血管死亡的复合终点的风险。对于LVEF相对偏低(<60%)的HFpEF患者，若非奈利酮不可及，可考虑使用螺内酯以降低症状性HFpEF患者心衰住院风险。(推荐强度:非奈利酮(强)，证据质量:A ；推荐强度:螺内酯(条件)，证据质量:B)

2023版推荐螺内酯，而2025版更新后螺内酯地位下降，非奈利酮成为首选。

6.新增：GLP-1RA和GIP/GLP-1RA

合并肥胖，伴或不伴T2DM的HFpEF患者，推荐使用：(1)GLP-1RA司美格鲁肽，以降低体重、改善心衰相关症状和运动能力；(2)GIP/GLP-1RA替尔泊肽，以降低心血管死亡或心衰恶化的复合终点的风险，并改善健康状况。(推荐强度:条件，证据质量:B)

7.ARB

如ARNI不可及，可考虑使用ARB以降低心衰住院风险。(推荐强度:条件，证据质量:B)

较2023版共识将ARNI/ACEI/ARB推荐强度一致，2025版突出了ARNI优先，而ARB地位相对降低，如需使用可考虑坎地沙坦。

表：HFpEF患者GDMT使用方法

8.βB

不常规推荐使用βB， 除非患有βB使用适应证的基础疾病或合并症。(推荐强度:条件，证据质量:B)

9.不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐、PDE5i、sGC刺激剂。(推荐强度:条件，证据质量:C)

10.推荐运动康复治疗以改善HFpEF患者的运动耐量和生活质量。(推荐强度:强，证据质量:B)

11.新增：根据目前的证据，不推荐心房分流装置用于治疗HFpEF。

图：HFpEF治疗流程图

参考资料：1.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025 2.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023

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