引言

随着器械和技术的进步，经皮冠状动脉介入治疗也不断发展，提高了手术成功率。但近年严重钙化、迂曲血管、CTO等复杂病变增多，PCI难度加大。这类病变中，指引导管常支撑不足，病变处的摩擦或阻力可能阻碍器械通过。导引延伸导管（GEC）能有效解决此问题：改善器械通过，提供额外支撑，让常规指引导管难以完成的PCI成为可能。GEC已成为现代PCI的重要工具。

目前临床有多种GEC，各具特点。根据病变特征和手术需求合理选择并正确使用，对提高成功率、减少并发症至关重要。本文综述详细阐述了GEC的特性、选择标准、基本及高级使用技巧、潜在并发症，并讨论其在复杂PCI中的合理应用。

GEC的类型与特性

导引延伸导管分两类：

快速交换型（主流）：操作简单，应用广。

过导丝型（Mother-in-Child）：操作繁琐，基本被取代。

表1快速交换型GEC按功能结构特点分类及代表产品

• GuideLiner（Teleflex）：首个上市的GEC。V3和Coast两款都用线圈增强杆身，柔韧、抗折、管腔不易变形。半管状端口减少卡环干扰，输送顺滑，导丝不易缠绕。V3是硅酮涂层，支撑力强；Coast是亲水涂层，通过性好。

• Guidezilla（Boston Scientific）：适合深插和复杂PCI。线圈+亲水涂层，推送和追踪都不错，内腔大，迂曲血管也管用。有40 cm加长版。

• GUIDE PLUS（NIPRO）：尖端和远端杆身柔软圆润，通过性和追踪性好。编织管+亲水涂层，入口形状特别，器械好进。GUIDE PLUS K全身软，追踪出色。主流是II代（ST版追踪好，EL版内腔大），杆身中段加硬，平衡了追踪和器械输送，端口加了金属标记。最小的5 Fr版本专用于GP-Lock法，支撑力极强。

• EZ Guide（OrbusNeich）：全亲水涂层，很滑。尖端软、显影好，摩擦小。也有40 cm加长版。

• HIKYAKU（KANEKA）：远端线圈增强+亲水涂层，内径1.48 mm（0.058英寸），外径1.75 mm，是6 Fr里最大的。管腔保持好，也够软，锥形半管方便进器械。

• Telescope（Medtronic）：远端线圈+亲水涂层，推送导丝是实心圆形的，柔韧性、通畅性、输送性、推送性都出色。TruFlex软尖适应迂曲血管，追踪好、损伤小。SmoothPass技术让器械好进，线圈结构还增强OCT/OFDI的光穿透性。

表2导引延伸导管的结构与尺寸规格

GEC的选择

通常，血管内超声、药物洗脱支架和药物涂层球囊可与大多数GEC配合使用。然而，当使用其他器械时，需要选择合适的GEC，特别是对于5.3-6 Fr范围内的GEC（图1）。5.3-6 Fr GEC的器械兼容性总结于表3。

图1 基于外廓和所需器械的5.3-6F GEC选择。提出了基于外廓和手术中可能需要的器械选择5.3-6F导引延伸导管的策略。兼容性基于已报道的外廓和/或台架测试结果，仅供参考虑，在不同条件下可能有所不同。OAS：轨道旋磨术，OCT：光学相干断层成像，ROTA：旋磨术

表3 5.3-6 Fr导引延伸导管与器械兼容性概览

AG：AGENT:tm:药物涂层球囊，ELCA：准分子激光冠状动脉成形术，GL：GuideLiner，ID：内径，IVUS：血管内超声，OAS：轨道旋磨术，OCT：光学相干断层成像，OD：外径，OFDI：光学频域成像，OTW：over-the-wire，ROTA：旋磨术

轨道旋磨、灌注球囊或覆膜支架，选6 Fr Telescope或具有更大内腔的其他GEC。覆膜支架本身通过性差，GEC最好插到病变以远（近出血处）再输送。

6 Fr系统PCI中行旋磨术，应选大内腔GEC，如6 Fr HIKYAKU或Guidezilla II。6 Fr GEC最大容纳1.25 mm旋磨头，7 Fr可容1.5 mm，8 Fr可容1.75 mm。用GEC盖住近段导丝偏倚不良的区域，可局部消融，更安全。不过台架测试虽好，实际迂曲或钙化血管里，大内腔GEC可能管腔塌陷或过不去，限制器械输送。

GEC的置入技术

可以单独在导丝上置入GEC；然而，有时难以与冠状动脉同轴对齐，可能损伤血管。通常，先推送球囊导管更好实现同轴对齐，从而使GEC更易置入。当由于血管迂曲、弯曲或钙化而导致置入困难时，可采用以下方法促进GEC置入（图2）。

图2 导引延伸导管的置入技术。A 锚定球囊法。B 球囊滑移法（推-拉/蠕动法）。C 鱼雷法（球囊追踪法）

球囊锚定技术（Anchor balloon method）

在狭窄病变远端部分扩张球囊，然后推送GEC，同时与球囊保持同轴对齐，有效将其锚定到位。

球囊滑移技术 / 推-拉技术（Balloon slip method /push–pull method)

该技术中，锚定球囊导管，当球囊放气时，将其回拉，同时向相反方向推送GEC，这有助于导管置入。

Torpedo技术（Torpedo method）

将直径2.0-2.5 mm的球囊从GEC尖端部分伸出（约一半），并进行低压充盈（1-2 atm）。然后通过球囊伸出状态下向前推送GEC。

GEC的使用与应用

使用GEC主要有两种方法。第一种方法是将GEC置入至狭窄病变近侧以增强后备支撑，并在器械无法通过时促进其通过。第二种方法是将GEC本身通过狭窄区域向远端置入，然后在GEC就位的情况下推进器械。此外，GEC还有其他多种用途（表4）。

表4 导引延伸导管的临床应用

部分展示方法涉及超说明书使用；然而，不推荐此类使用。超说明书使用仅应由经验丰富的术者执行，且仅在手术中无其他替代方案时进行。GEC：导引延伸导管，IVUS：血管内超声，OAS：轨道旋磨术，OCT：光学相干断层成像，OFDI：光学频域成像，PCI：经皮冠状动脉介入治疗，ROTA：旋磨术，TAVI：经导管主动脉瓣植入术

后备支撑

如果GEC有被回拉的趋势，使用非亲水性的硅酮型GEC可以增加与血管壁之间的摩擦，从而增强后备支撑，使器械成功通过（图3）。GP-Lock方法主要用于CTO PCI病例，轻松获得最强的后备支撑力。将球囊和导丝同时插入8 Fr指引导管以锁定5 Fr GUIDEPLUS，球囊充盈固定GUIDE PLUS，提供强大的后备支撑（图4）。

图3 硅酮涂层导引延伸导管的实用性。A 计划在Telescope导引延伸导管支持下对左回旋支进行OCT评估。B OCT导管无法通过病变。然后将导引延伸导管和指引导管一并撤出。C、D 同一病变处，使用GuideLiner V3成功输送OCT导管，无需撤出指引导管。箭头指示导引延伸导管尖端位置。三角箭头指示OCT导管透镜。

图4 GP-5 Fr规格及GP-lock方法的操作流程。A GP-5 Fr规格示意图。B GP-lock方法操作流程示意图。GP-5 Fr：GUIDE PLUS:registered: 5 Fr；GP-lock：导引延伸近端锁定方法。

深插

深插一般用亲水涂层、更柔软的GEC。但插深了，GEC管腔可能在病变处变窄，反而不好送器械。

成像器械置入

当IVUS或OCT/OFDI因血管弯曲或狭窄无法推进，或因短单轨腔和成像核心分离或脱垂时，可使用GEC（图5）。先推进成像导管，再把GEC套上去帮忙。迂曲的左回旋支，GEC插过LCx开口，可防止成像设备往LAD方向脱垂。用OCT/OFDI注意：小内腔GEC可能清血不干净，从而影响图像质量。

图5 通过导引延伸导管置入OCT。术前CAG及GuideLiner导管支持下对存在严重迂曲和锐利成角的LCx进行选择性注射。A 术前CAG（白色箭头：近端新发局灶病变；远端支架内再狭窄。白色虚线：既往植入支架治疗的病变）。B OCT导管卡在成角的LCx开口处（绿色虚线显示OCT导管向LAD方向弯曲）。C 近端LCx植入DES。D GuideLiner支持下成功输送OCT导管（虚线标示区域：OCT导管置入，黄色；GuideLiner导管置入，蓝色）。E 通过GuideLiner导管选择性注射造影剂。F GuideLiner导管支持下在远端ISR病变处扩张DEB（虚线标示区域：DEB扩张，白色）。CAG：冠状动脉造影，DEB：药物洗脱球囊，EES：依维莫司洗脱支架，LMT：左主干，LCx：左回旋支，LAD：左前降支，OCT：光学相干断层成像，ZES：佐他莫司洗脱支架。

指引导管困难到位在冠状动脉起源异常、经导管主动脉瓣植入术后，或桥血管PCI等指引导管难以到位的病例中，使用GEC可帮助顺利到位，并提供足够支撑（图6）。尤其是TAVI术后的PCI病例，现有指引导管因设计原因可能不适用，推荐使用GEC辅助PCI（图7）。

图6 导引延伸导管在起源异常病例中的实用性。A 起源异常的右冠状动脉远端节段存在严重狭窄（箭头）。B 通过6 Fr JL40指引导管，使用导引延伸导管（GuideLiner V3）（箭头）成功将OCT导管（箭头）推进至狭窄以远。C 药物洗脱支架（Xience Skypoint 2.25-28 mm）（箭头）成功输送并植入到病变处

图7 经导管主动脉瓣植入术后病例中的导引延伸导管。一例Evolut R植入2年后发生急性冠脉综合征的病例。A 左主干冠状动脉近端观察到严重狭窄（箭头）。6Fr JL-3.5指引导管无法到位至左冠状动脉（箭头）。B 球囊导管（箭头）无法通过指引导管进入病变。C 使用6Fr GuideLiner成功输送球囊（箭头）

选择性血管造影对于需要减少造影剂用量的患者（如肾功能不全），可将GEC插入靶血管远端，用最少的造影剂显示冠状动脉分支。该技术也可用于OCT/OFDI成像时的血液清除（图8）。操作时需密切关注导管尖端压力波形和造影剂注射频率，避免冠状动脉夹层等并发症。

图8 使用导引延伸导管进行选择性造影注射。一例肾功能不全的多支血管病变患者。A 左主干冠状动脉中段严重狭窄（箭头）为血运重建靶病变。B 进行选择性造影注射以通过光学相干断层成像评估病变（箭头）。C 注射6 mL造影剂提供了清晰的OCT图像。D 左回旋支近端严重钙化性狭窄也是血运重建靶病变。E 使用导引延伸导管（箭头）进行选择性造影注射以通过OCT评估病变（箭头）。F 注射5 mL造影剂提供了清晰的OCT图像。

使用OCT/OFDI观察开口病变

OCT/OFDI成像通常需要清除血液，这使得观察开口病变变得困难。然而，在钙化病变或需要详细观察的情况下，可在开口病变处使用OCT/OFDI。通过在成像期间将GEC尖端插入冠状动脉，可以透过GEC尖端观察开口病变。Telescope装置还允许透过杆身进行观察（图9）。

图9 通过导引延伸导管对开口病变进行OCT观察。A 右冠状动脉近端严重狭窄病例（箭头）。B Telescope导引延伸导管（黑色箭头）定位于RCA近端，以使用光学相干断层成像评估开口形态（箭头）。白色箭头指示指引导管尖端位置。C 通过Telescope尖端（箭头）的OCT显示伴有偏心钙化的狭窄（星号）。

防止支架脱载和支架间干扰

某些情况下需要在近端定位支架后向远端放置支架。输送远端支架时，近端支架可能干扰通过并导致其变形或脱载。此时，将GEC深插至近端支架以远可防止干扰并确保远端支架顺利输送。

Baby-in-mother技术

通常情况下，GEC的选择需与指引导管尺寸匹配：例如，7 Fr匹配的GEC用于7 Fr指引导管系统，6 Fr匹配的GEC用于6 Fr指引导管系统。但这种情况下GEC在分叉病变中的应用受限，通过有意选择更小一号的GEC，可以在保留边支保护导丝的同时实现深插，从而在边支保护下释放支架（图10）。该技术之所以可行，是因为GEC尖端具有柔韧性，可变形为椭圆形（图11）。此外，“Baby-in-grandmother”配置也是可行的（即在7 Fr指引导管中使用5 Fr匹配的GUIDE PLUS）。

图10 Baby-in-mother技术示意图。在分叉病变中常规使用GEC并保留边支保护时——即“Child-in-mother”技术——GEC通常只能推进至分叉近端（最左图）。因此，为将GEC推进至分叉以远，需移除边支保护导丝（上图）。相比之下，“Baby-in-mother”技术有意选用更小尺寸的GEC，可在不移除边支导丝的情况下将GEC推进至分叉以远，便于输送支架。

图11Baby-in-mother技术的台架测试及潜在机制。a 在指引导管内放置0.014英寸PCI导丝的情况下，使6 Fr匹配的GuideLiner通过7 Fr Launcher指引导管。b a图的横截面视图。c 在指引导管内放置0.014英寸PCI导丝的情况下，使6 Fr匹配的Guidezilla通过7 Fr Launcher指引导管。d c图的横截面视图。e 6 Fr匹配的GuideLiner与0.014英寸PCI导丝的外径之和超过了7 Fr Launcher指引导管的内径。因此理论上，若不移除GuideLiner外部放置的导丝，GuideLiner无法通过指引导管。f 材料的柔韧性和GuideLiner的椭圆形变形可以解释为何“baby”-GuideLiner能够穿过“mother”-指引导管。GL：GuideLiner，PCI：经皮冠状动脉介入治疗。

经GEC旋磨/轨道旋磨大内腔GEC（如HIKYAKU、7 Fr导管）可支撑减容。好处：GEC盖住的地方不会被打磨，也能避开近端导丝偏倚差的区域。放旋磨装置时小心别伤到GEC出口。遇到阻力就撤出GEC，在指引导管外把旋磨装置塞进GEC，再整体送回去。日本专家共识说GEC支持是旋磨弥漫长病变的一个选项[12]，但技术要求高。另外，就算用1.25 mm的小磨头，驱动轴鞘外径也有4.3 Fr（1.43 mm）。

慢性完全闭塞病变GEC在CTO PCI中很有用。Filho等人分析LATAM CTO注册数据发现，14.5%的CTO PCI用了GEC，主要用于年龄大、合并症多、病变更复杂的患者。倾向评分匹配后，用GEC的手术成功率明显更高，而冠脉穿孔、出血、院内死亡等严重并发症发生率跟不用GEC差不多。

正向CTO PCI里，GEC能加强导丝操作和器械输送的支撑，辅助正向夹层再入，还能帮着送Stingray、ReCross这些专用器械。逆向CTO PCI中，GEC同样改善输送支撑，辅助反向CART把逆向导丝从假腔拽到真腔，对分叉CTO或单指引导管同侧外化等复杂情况也有用。

用GEC抽吸血栓急性冠脉综合征等大量血栓时，GEC抽血栓挺管用。常规抽吸装置不行时，把GEC推到血栓处，Y阀上接注射器抽。GEC直径大，比常规装置抽得多。

冠脉内异物取出用GEC加球囊导管能取出冠脉内异物。GEC插到异物处，球囊在异物远端或破损物中间打起。固定GEC，回拉球囊，异物就被夹在GEC和球囊之间，一起拽回指引导管（图12、13）。

图12 使用导引延伸导管取出破损球囊。A 使用导引延伸导管取出破损球囊的装置定位。B 固定导引延伸导管位置，回拉球囊导管，将异物捕获在导引延伸导管和球囊之间

图13 使用导引延伸导管取出破损球囊的示例。A GuideLiner (GL) 和充盈的IKAZUCHI Zero捕获了药物涂层球囊的近端部分。B 成功取出破损的DCB，无需脱位指引导管。C 体外测试图像显示A中的状态。D 体外测试图像显示A和B之间的过程。虚线表示已撤回至指引导管内的器械。

IVUS嵌顿解除IVUS导管“嵌顿”通常是短单轨部分的出口端口卡在支架梁上。补救方法：插入GEC，尽量往前送，盖住或越过嵌顿部位，然后回撤。

旋磨头嵌顿解除一个办法：切断驱动轴鞘、驱动轴和旋磨导丝，再把GEC塞进驱动轴内。将GEC推到盖住嵌顿的旋磨头，然后一起拉出（驱动轴、旋磨导丝、GEC）。快速交换型GEC或over-the-wire型子导管也能用同样方法。

自制圈套器自制圈套器抓取逆向导丝或回收器械很管用。准备GEC、0.014英寸导丝、球囊导管。球囊装在导丝远端尖上，导丝折叠后穿过GEC。打起球囊把导丝锁在GEC内，再往前推送导丝杆身，就能做出一个大小可调的圈套器。优点是环的大小能变，适合大血管和异物取出（图14）。

图14 使用自制圈套器取出嵌顿器械。A 左桡动脉中段嵌顿、扭结的诊断导管。B 使用7 mm圈套器系统抓取扭结导管失败。C、D 血管造影和演示显示成功抓取扭结导管。E 将0.035英寸导丝插入扭结导管内。F 制作自制圈套器系统。

GEC使用并发症与注意事项

用GEC要小心扭结、损坏、破裂等问题。表5总结了常见并发症和注意事项。

表5 使用导引延伸导管的潜在并发症与注意事项

ACT：活化凝血时间，ECG：心电图，GEC：导引延伸导管

冠脉夹层、血肿或破裂GEC尖端虽软，但不同轴置入时可能伤血管壁。亲水涂层能减少摩擦损伤，没有它损伤风险更高。造影时确认导管没在楔位置，调低注射频率，避免出事。

冠脉血栓GEC用太久或深插容易形成血栓。监测ACT，定时用肝素盐水或生理盐水冲洗。

（图15：GEC嵌顿及补救——右冠严重狭窄、支架卡住GUIDE PLUS、回撤球囊、后扩张、模拟过程[29]）

空气栓塞深插或楔入状态下撤器械，可能吸进空气。撤出器械后正确排气可预防。

血流动力学不稳深插会暂时阻断冠脉血流。尽量缩短深插时间，持续监测心电图、压力、患者状态。操作间隙把GEC退回指引导管。

支架脱载输送时阻力太大可能把支架卡脱。遇阻力就停下，透视确认后再推[27,28]。

支架变形插GEC或撤支架球囊时反作用力可能压变形。透视下小心操作。

GEC嵌顿用可视性差的GEC（如GUIDE PLUS），别让支架把GEC尖端夹在血管壁和支架之间，不然很难拽出来（图15）。

图15 GEC嵌顿及其补救。a 右冠状动脉严重狭窄。b 定位第二枚支架（箭头：指引导管内的GUIDE PLUS）。c 支架捕获GUIDE PLUS（箭头）。d 回撤输送球囊。e 使用非顺应性球囊对支架进行后扩张。f 支架充分扩张。g-i 使用硅胶管模型的模拟（g，支架捕获GUIDE PLUS；h，支架变形；i，支架充分扩张）。

导丝捕获失败交换器械（KUSABI、TRAPPER）可能进不了GEC入口[27]。捕获球囊放在入口或GEC外部，容易夹不住导丝（图16）。

图16 使用GEC时微导管的回撤技术示意图。同时使用导引延伸导管和微导管时，回撤捕获导管需谨慎。如果使用标准技术移除，捕获导管可能楔入导引延伸导管和指引导管之间的间隙，可能导致装置嵌顿或损坏（左）。在插入用于微导管回撤的捕获导管之前，务必将导引延伸导管回撤至Y阀近端以避免并发症（右）

结论

GEC已成为现代PCI中不可或缺的工具，尤其是在复杂病例中。现有多种具有独特设计和功能的GEC，使临床医生能够根据特定手术需求选择最合适的器械，增强器械通过能力并提供关键的后备支撑。GEC促进了在具有挑战性的解剖场景中的成功介入治疗；然而，其潜在并发症要求在手术过程中进行谨慎选择、精确技术和警惕监测。

参考文献：Yoshiyasu Minami1  · Takayuki Warisawa2  · Aritomo Katsura1  · Takuma Tsuda3  · Kenichi. Hagiya4  · Koki Shishido5  · akuya Hashimoto1  · Takashi Ashikaga6.Guide extension catheters in coronary intervention: device selection, technical insights, and clinical applications.https://doi.org/10.1007/s12928-025-01207-5

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