临床问题
记得在几年前遇到的一个病例，一位中年男性患者，发生前壁心肌梗死后又发生了缺血性卒中。当时觉得这位患者运气真是差到了极点，可谓是“屋漏又逢连夜雨”，双重打击。当时并未细想，他怎么会发生脑卒中？卒中和心梗有关系吗？以后怎么预防？直到最近收治了一名陈旧性心肌梗死患者，当时未接受血运重建治疗，行胸部普通CT扫描时发现左心室心尖部位看到层状低密度影，很是奇怪，不知是什么结构。在看到JACC杂志2022年1月13日发表的这篇综述时，突然间将几件事联系了起来，觉得可能这是临床容易忽视的问题，而且目前还缺乏临床证据支持的诊疗方案。
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摘要
虽然现在心肌心肌梗死血运重建和抗凝治疗有了很大的进展，左心室血栓的发生率已明显降低，但临床上还是害怕左心室血栓引发血栓栓塞事件发生，而后必须行全身抗凝治疗。心梗后左心室血栓形成的机制也可用Virchow三角解释：心肌梗死导致心内膜受损，心功能障碍引起心腔内血流静止，炎症引发高凝状态。三个方面均是治疗的靶点。诊断依靠经胸心脏超声、增强心脏超声、心脏核磁共振等检查手段。左室内血栓一般在心梗后2周出现，但目前连续监测的影像学检查进行随访评估。抗凝治疗主要还是华法林，直接口服抗凝药物（DOAC）的临床证据还不足。即使是左心室血栓形成的高危人群，是否对其预防性抗凝目前还没有证据支持。
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正文
随着急性心肌梗死再灌注率显著提高，更为充分的抗凝治疗，左心室血栓的发生率已大幅度降低。但如果一旦发生左心室血栓，会非常担心出现脑栓塞、系统性栓塞。因为直接口服抗凝药物缺乏相关的临床证据，故目前在北美，抗凝治疗还是推荐华法林。但和其他需要抗凝治疗的情况一样，如合并房颤、机械瓣膜，双联抗血小板的基础上加抗凝的出血风险加大。为减少出血风险，目前已经确立了单抗血小板加直接口服抗凝药物的方案。对心梗后左心室血栓而言是否也可使用这种方案，目前还没有相关的随机对照研究进行验证。本文从左心室血栓目前的流行病学、病理生理、诊断和管理方面进行综述，为临床提供一个相对完善的临床诊疗路径。
流行病学
在溶栓治疗前时代，心肌梗死后左心室血栓发生率高达60%。在溶栓治疗出现后其发生率也达40%。在PCI治疗时代，左心室血栓发生率差异性较大，与不同的冠状动脉解剖、PCI时间、检查方法有关。2016的一项Meta分析总结了＞1万例的STEMI患者，左心室血栓为2.7%，前壁心梗为9.1%。近期的一项Meta分析采用心脏核磁共振（CMR）作为评估左心室血栓的方法，在STEMI中为12.2%，前壁为19.2%，可见先前的数据可能低估了。随访中发现左心室血栓者中，前降支-STEIM占38%，前壁-心尖梗死发生心衰占42%，EF值＜40%占58.5%。
经胸超声检查不易发现一些小的、层状附壁血栓。与心脏核磁共振比较，心脏彩超的敏感性为29%，而核磁共振的敏感性为98%，故对检查左心室血栓来说，心脏核磁共振优于心脏彩超。
活动度大、向心室腔内突出的血栓易脱落而发生栓塞。92例左心室血栓随访5.4年，有16%发生了各种栓塞并发症。另一项研究也显示即使在接受法华林治疗下，如INR在治疗范围时间＜50%，其栓塞发生率为19%，反之则为3%。一项研究调查了目前左心室血栓治疗的概况，使用华法林的占48%，肝素占27.7%，直接口服抗凝药物（DOAC）为22.6%。死亡率为37.1%，栓塞率22.2%，出血占13.2%。持续的心功能障碍是形成左心室血栓的主要风险指标。
病理、解剖和自然史
Virchow三角仍是心梗后左心室血栓形成的主要因素，包括内膜损害、血流静止、和高凝状态。理论上讲，梗死面积扩大，梗死相应区域会很快变薄、扩张，心内膜损害，室壁张力增加，形成室壁瘤。左心室功能障碍（EF值降低，大面积心尖和或前壁搏幅低或运动障碍），收缩功能下降，促使形成异常的涡流，导致血流静止。此外，左室功能障碍和/或心尖、前壁运动障碍、搏动幅度降低与心梗后7天内形成血栓密切相关。因此心梗导致的血流静止是左室血栓形成的重要方面。除此而外，与左室功能障碍有关的异常的血流较之正常血流也明显与血栓形成有关。
梗死区域局部组织损伤合并低剪切力可以激活凝血系统。导致纤维蛋白交联、血小板、红细胞集聚，从而形成新鲜血栓。对组织损伤、血流静止和血栓形成中纤维蛋白交联是采取抗凝治疗左心室血栓形成的理论基础，而不选择抗血小板治疗。
急性心肌梗死后内膜损害，通过暴露内膜下组织和胶原在血液中，激发炎症反应和促凝状态（如高凝状态）。高水平的心肌酶预示了大面积的梗死，也会增加血栓形成的风险。C反应蛋白、纤维蛋白原、中性粒细胞/淋巴细胞比值也是心梗后早期左室血栓的独立危险因素。在这样的情况下，小血栓变成大血栓突出到心室腔可以导致血栓栓塞。高凝状态可持续到心梗后的6个月之久，新鲜的血栓可以在心肌下形成持续的炎症，其本身也是促凝因素。慢性血栓一旦紧贴在心内膜上，呈薄层状，很少突出到心室腔，与血流隔绝，往往不易脱落形成栓塞。随着左心功能的恢复，血流加快，炎症减轻，血栓延展的速度减慢。静脉使用肝素可以减少附壁血栓，而对突出的血栓作用不大。在一项261例接受在灌注治疗的急性心肌梗死病人中，17.6%发生了左心室血栓，在经胸心脏超声的随访中，有7个病人均在心梗后4个月内发生了血栓栓塞，均没有接受抗凝治疗。事实上，50%的患者左室血栓在心梗后6个月内会溶解。对于那些超过这个时间未血栓溶解的患者，左室壁血栓会发生纤维化、内皮化，限制梗死扩张，减少壁应力，限制动脉瘤发展，并恢复心肌部分厚度，改善心肌整体性能，从而发挥有益作用。因此，血栓的物理特征（例如，血栓的大小、形状、附壁【附着点】或突出的形态、活动度和发生急性事件相对应的年龄）可能会影响其预后。
诊断
心脏核磁共振（CMR）
CMR是检查左心室血栓的最佳方法，其敏感度82-88%，特异性100%。常用CMR的电影序列看左心室血栓，但晚期钆延迟强化可以提高检出率。但费用较高，也不能用于晚期肾功能不全的病人。因血栓无血管供应，在核磁共振下显示黑色，可以和周围心肌组织明显区别开来。此外CMR还可识别易形成血栓的结构，如心肌疤痕和梗死面积。
经胸心脏超声（TTE）
最常用的检查左心室血栓的方法。其特异性为95-98%，但敏感性较低21-35%，故容易漏掉左心室血栓。增强超声可以提高特异性（99%）和敏感性（64%）。经胸超声评估室壁运动异常的严重程度，筛查是否进一步性CMR检查。心尖运动评分（apical wall motion score）可以预测左心室血栓，其敏感性100%，阴性预测值100%。所以经胸心脏超声联合心肌运动评分可以筛查出需要进一步行CMR的患者。经食道超声对检查左心室血栓则没有帮助。
CT
CT检查左心室血栓的可靠性较低。但在一项研究中，CT检查左心耳血栓的敏感性为100%，特异性为92%。阴性预测值为100%，阳性预测值为23%。提示CT也可以作为一种评估左心室血栓的潜在方法。增强CT因其高的空间分辨率（＜1mm），有潜力成为一种可以广泛使用的检查左心室血栓的方法。
正电子发射断层扫描技术针对活动性血栓形成的识别有望提高我们对左室血栓形成及其脑血管并发症的认识。早期数据表明放射性示踪剂18F-GP1，与活化血小板糖蛋白结合IIb/IIIa受体，在心肌梗死后左室血栓区域和脑和冠状动脉血栓栓塞区域显示高信号。前瞻性研究正在探索这种示踪剂在心肌梗死患者的心脏和大脑中的表现以及是如何受抗凝治疗影响的。
检查的时机
96%的左心室血栓在心肌梗死后2周内。高危患者心梗后48小时内如心脏超声未发现血栓，建议心肌梗死2周后再复查。从现有的研究看，在当今再灌注时代，早期出院且在出院或门诊随访是缺乏相关的检查。
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治疗和预防血栓栓塞
预防
2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会STEMI指南推荐对于STEMI和前壁-心尖无运动或运动障碍的接受DAPT治疗的STEMI患者可考虑进行VKA治疗预防性抗凝治疗（2b类推荐，等级，C级证据），并建议将INR的值控制在2.0-2.5之间。2014年AHA/美国卒中协会指南也作了相应的推荐。美国胸科医师学会指南建议，对于左室血栓高风险(即LVEF<40%和心尖-前壁运动异常)的前心肌梗死患者，除了DAPT外，还应采用VKA治疗3-6个月。这些建议主要基于荟萃分析的结果。2017年欧洲心脏病学会STEMI指南并未推荐STEMI后患者预防性VKA治疗。
在现在的血运重建时代，前瞻性的观察性研究评估了达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等新型口服药物预防ACS卒中的风险，其研究结果显示疗效并不一致，但均提示在DAPT的基础上使用上述药物增加出血风险。
心梗后提高左心室功能的一些治疗目前还没有相关的研究评估其预防左心室血栓的效果。COLCOT研究采用秋水仙碱治疗心梗后30天的患者，其结果没有评估左心室血栓，但秋水仙碱能降低心源性卒中风险。
治疗
现有的观察性研究比较华法林和直接口服抗凝剂治疗左心室血栓的效果并不一致。临床实践中，尽管数据有限，但直接口服抗凝剂适用更为广泛，因为应用相对简便。PCI术后合并房颤（无左心耳血栓）目前采用直接口服抗凝药物联合单联抗血小板治疗（无阿司匹林，而不是双抗）的策略显示其安全性比华法林好，但这些研究并无足够的效能评估抗凝效果。
埃及和保加利亚开展的一项随机对照研究共纳入79例心梗后左心室血栓的患者，分别用利伐沙班和华法林抗凝，超50%的患者同时服用DAPT，抗凝3个月后血栓消除率利伐沙班组为77%，华法林组为68%，但无统计学差异。抗凝6个月后血栓消除率利伐沙班组为87%，华法林组为80%，相比较也没有统计学差异。但利伐沙班组的出血风险相对较低。但这些研究的结果因样本量小且没有采用盲法评估，故还不能用于指导临床。
2013年ACC/AHA指南推荐对STEIM合并无症状左心室血栓采用3个月华法林治疗，将INR控制在2-2.5之间。2014年AHA/美国卒中协会指南推荐对急性心肌梗死合并左心室血栓和缺血性卒中或TIA者接受3个月抗凝治疗，INR控制在2-3之间。2017年欧洲心脏病协会推荐STEMI在反复心脏超声指导下和考虑出血风险的同时予抗凝治疗。美国胸科医师协会也做了相似的推荐。尽管有这些推荐，是否存在长期血栓风险（特别是合并室壁瘤），是否长期抗凝还需要进一步研究。
心肌梗死合并左心室血栓的诊疗路径
1、所有急性心肌梗死后24小时内建议行增强心脏彩超检查。
2、如果发现左心室血栓，建议予P2Y12抑制剂联合华法林（用肝素桥接，INR2-3之间），3个月复查心脏超声；结合房颤合并PCI抗栓经验，如选择三抗（DAPT+VKA），建议INR2-2.5之间。
3、如3个月后左心室血栓消失，左心室功能改善，建议停抗凝，恢复双联抗血小板治疗。但如果血栓持续存在，还是建议继续抗凝治疗。如果停用抗凝，需3月后再次复查心脏超声排除迟发的左心室血栓。
4、对于前降支闭塞引起的大面积前壁心肌梗死，EF降低，PCI术后72小时检查心脏超声，如左心室没有血栓，建议双抗，1-2周后再次复查增强超声，在某些中心建议CMR筛查左心室血栓。如果仍没有发现血栓建议常规双抗6-12个月。
5、如果患者潜在的出血风险大，可考虑小剂量的直接口服抗凝剂（DOAC）联合DAPT预防血栓形成。大面积前壁心梗后2周是左心室形成血栓的高发时间。如果左心功能改善，且1个月后未监测到左心室血栓，可以停DOAC治疗。这个策略可以在常规影像学检查限制下考虑应用，但还需要进一步的临床研究证实其效果。
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