熟悉骨性参考标志，可以帮我们更好的读片、确定手术指征、规划手术策略和技术，还能减少因植入物位置不对造成的关节损伤，并为解剖重建提供量化依据。

图 1. 解剖标本显示 AITFL 及其三束与踝关节关节面的相应距离

胫骨前结节对下胫腓联合稳定很重要，它像一个挡块，能限制距骨前移和外翻。三束AITFL 的止点总面积平均约 55 mm²（图 1），承担了整个下胫腓联合 35% 的稳定作用，抵抗距骨外旋和腓骨后移。Raasch 等发现，腓骨和 AITFL 是抵抗距骨后移的主要约束结构，因为当后踝骨折超过 30% 时，只有腓骨和 AITFL 断裂后才发生距骨后半脱位。固定移位的胫骨前外侧骨块可通过重建胫骨切迹来促进腓骨复位。另外，尸体解剖资料显示，AITFL 的上束止点距胫骨远端关节面约 22.7 mm，下束距关节面约 3.4 mm，置钉时心里要有这个数。

除了为 AITFL 提供附着点外，胫骨前缘的解剖形态还提供了抵抗距骨前移和外翻倾斜的约束 。移位的胫骨前骨块也可能导致腓骨复位不良。胫骨后结节常被称为第三踝或后踝，前结节则相当于前踝，也有人把它叫做“第四踝”。因此，伴有额外胫骨前缘骨折的三踝骨折被称为“四踝骨折”。

与后侧下胫腓联合不同，前侧下胫腓联合也常从腓骨前缘撕脱较大的骨块，命名为 WagstaffeLeFort 骨块。由于该骨块也可能影响整体下胫腓联合稳定性，许多作者建议手术固定。因此，伴有腓骨前缘撕脱的三踝骨折被称为“四踝等效骨折”。

在胫骨后结节处，后下胫腓韧带（PITFL）的上止点位于关节软骨近端 15.2 mm。下横韧带在 10 个标本中的 7 个为明显可识别的结构（图 2）。PITFL 对下胫腓联合总稳定性的贡献为 42%，当后踝骨折时此稳定性被破坏 [18]。Stormont 等 [40] 表明，PITFL 主要管对抗外旋，对抗内旋几乎没什么用。

图2. 解剖标本，显示后下胫腓韧带（PITFL）的三束纤维至踝关节线的各自距离

生物力学研究已证实，单纯后踝骨折本身还算稳定，只有伴随内、外侧柱的相继损伤时才变得不稳定。

Hartford等人发现，关节面复位丢失 25%、33% 和 50% 时，胫距接触面积分别减少 4%、13% 和 22%。Evers 等人表明，即使是仅占关节面 10% 的小PM骨块，如果发生移位，也会导致整体踝关节不匹配和踝穴不稳定。因此，PM 骨折中似乎不仅受累关节面总面积重要，处理后踝骨折时，不能光看骨块大小，更要看重它有无移位、后结节有没有累及、腓骨切迹是否被破坏，这些也是决定稳定性的因素。

LaugeHansen 通过实验和临床研究，分析了踝关节骨折的韧带损伤。外旋损伤的四个阶段，正好对应四个“踝”或相应韧带的损伤（图 3）。但这个分类一共有 13 个亚型，相对繁琐，不同医生看片子一致性也不高。后来一些生物力学和临床观察研究表明，很多以前按旋后外旋归类的损伤，实际可能是旋前暴力造成的。不过，对于胫骨远端前外侧骨折和下胫腓联合撕脱这类损伤，LaugeHansen 概念仍得到基于CT的评估支持。

图3. Lauge-Hansen分型示意图：Supination-adduction旋后-内收型（I期和II期）、Supination-external rotation旋后-外旋型（I–IV期）、Pronation-abduction旋前-外展型（I–III期）、Pronation-external rotation旋前-外旋型（I–IV期）

前踝（AM）骨折占所有踝关节骨折的 12.6%。一项 1379 例的大样本研究显示，这种骨折在旋前型损伤和外旋暴力中明显更多见。这也印证了 Tillaux、Hönigschmied 和 Chaput 早年提出的观点——这类骨折多由外旋或外展暴力导致。根据 LaugeHansen [43] 的分类，旋后外旋（SER）骨折的第一阶段代表 3 种损伤类型：

（1）AITFL 断裂，

（2）AITFL 胫骨远端止点撕脱骨折（TillauxChaput 骨折），

（3）AITFL 腓骨止点撕脱骨折（也称为 WagstaffeLe Fort 骨折）。

在旋前骨折中，胫骨前外侧骨折出现在第二阶段。如果旋前外展时距骨直接撞上来，导致胫骨前外侧关节面的压缩，增加骨坏死和创伤性关节炎的风险。

后踝（PM）骨折最常发生于旋转型踝关节骨折，单纯后踝骨折罕见。在旋后外旋（SER）骨折的第三阶段，PITFL 可能断裂或撕脱，伴有大小不一，且有内侧延伸的后外侧胫骨骨块。在旋前外展损伤中，下胫腓联合复合体的撕脱一般发生在第二阶段。

可以推测，损伤时踝关节背屈可能导致前胫骨缘损伤更重、后胫骨缘损伤较轻，反之踝关节跖屈则结果相反。解剖学研究表明，AITFL 在腓骨远端的止点平均长度为 21.6 mm，比典型的 Wagstaffe 骨块更大，且位置更远端（踝关节骨折数据库中 Wagstaffe 骨块平均长度为 17.9 mm）。同样，PITFL 的止点也比 CT 上常见的后踝骨块要大。作者提出，骨性撕脱在许多情况下伴有韧带损伤。Gwak 等对 128 例踝部骨折进行基于 CT 的分析发现，在旋后骨折中，44% 为腓骨撕脱，16% 为胫骨撕脱；而在旋前骨折中，43% 为胫骨撕脱，无腓骨撕脱 。

临床评估包括详细的创伤机制和疼痛来源病史。检查受伤腿部时，重点关注明显脱位、开放性伤口、软组织张力或移位骨块嵌顿，同时警惕骨筋膜室综合征的早期征象。应沿整个腓骨进行触诊，排查Maisonneuve骨折所致的高位腓骨骨折或近端胫腓联合损伤。检查足部有无神经血管缺损。明显畸形者，应在充分镇痛下尽早行纵向牵引闭合复位。

受伤踝关节初始标准X线检查包括下肢内旋15°的正位（踝穴位）和侧位片。但普通X线片可能遗漏关于骨折类型的关键信息，若怀疑前或后下胫腓联合撕脱，应放宽CT检查指征（图4）。

图4. 四踝骨折的轴位CT扫描

LM – 外踝，MM – 内踝，PM – 后踝，AM – 前踝（TillauxChaput 骨折块）。

胫骨远端前外侧（前踝）骨折是普通X线片上最易漏诊的踝周损伤之一。部分原因可能是骨块较小，超过一半的骨折为关节外撕脱。另一个原因是在正位和踝穴位X线片上，前踝与腓骨远端轮廓重叠，难以区分。

据报道，AITFL 的腓骨撕脱（“Wagstaffe 骨折”）可预测 Weber B 型外踝骨折中的踝关节分离 。

后踝骨折在侧位片上显示最清楚。正位片若见“片状骨块征”或“骨刺征”（即内踝双轮廓影），提示后踝骨折已累及内踝。Weber B型和C型骨折中，内踝骨折线呈不典型垂直走行时，亦应警惕后踝骨折向内侧延伸。

前踝和后踝骨折的真实三维病理解剖、内侧延伸范围、关节面压缩及嵌插骨块等情况，仅凭平片难以准确判断，需CT扫描诊断。最具指导意义的是去除距骨后胫腓踝穴的三维下视图。因此，当怀疑存在前踝或后踝骨折（包括青少年的过渡性骨折）时，建议放宽 CT 成像指征，以制定合适的治疗方案。这也适用于不稳定的下胫腓联合损伤，包括下胫腓联合上方腓骨骨折、与报道的损伤机制不符的复杂和不规则骨折类型。

前踝（AM，TillauxChaput）骨折分为 3 种不同类型（图 5）。1 型为 AITFL 的关节外撕脱 (52.9%)。2型为同时累及关节面和切迹的骨折 (35.7%)。3 型为伴有胫骨前外侧关节面压缩的骨折 (11.4%)。

图5. 前踝骨折的分类

腓骨远端前侧的下胫腓联合撕脱（Wagstaffe 骨块）由 Pankovich 分为 3 型 。

• 1型为孤立的 Wagstaffe 骨块——腓骨前结节的垂直撕脱，

• 2型为伴有额外腓骨骨折的 Wagstaffe 骨块，

• 3型为伴有额外腓骨骨折以及 AITFL 胫骨止点撕脱（TillauxChaput 骨块）的 Wagstaffe 骨块。

后踝骨折的现代分类基于 CT 扫描。Haraguchi 等于 2006 年基于对 57 例患者轴位 CT 扫描的分析提出了一种分类。I 型为后外侧斜行骨折，是最常见类型 (67%)，包括典型的三角形骨块。II型为向内侧延伸的骨折 (19%)，累及内踝后部，可由一个或两个骨块构成。III型为累及胫骨后皮质的小型壳样骨折 (14%)。

Bartonicek 和 Rammelt 于 2015 年基于对 141 例连续 CT 扫描的三维分析提出了后踝（PM）骨折分类，特别关注腓骨切迹的受累情况（图 6）。

图6. Bartoniček和Rammelt后踝骨折分类

• 1 型：切迹外骨块 (8%)

• 2 型：后外侧骨块 (52%)

• 3 型：后内侧两部分骨块 (28%)

• 4 型：大的后外侧三角形骨块 (9%)

• 5 型：不符合其他四种骨折类型中任何一种的不规则骨质疏松性骨折 (3%)

大的或粉碎性 PM 骨折与 pilon 骨折之间的区别基本上是一种惯例。Bartonick 和 Rammelt 提出，当超过 50% 的胫骨切迹受累，且内踝整体骨折（与 3 型 PM 骨折中的后丘相对）时，使用（后）pilon 骨折这一术语。也有作者将后 pilon 骨折这一术语用于所有 PM 骨折，或仅用于伴关节面压缩者。实际上，这类骨折往往是旋转暴力与轴向压缩暴力共同作用的结果，已属于胫骨 pilon 骨折的过渡类型。

Bartonick & Rammelt 分类已被更多用于指导临床治疗决策。

前侧骨块的固定

胫骨或腓骨前侧骨块可通过标准的腓骨外侧入路显露。患者体位选择仰卧或俯卧，具体取决于是否需要直接固定后踝骨块；也可采用“松软”侧卧位。若腓骨经后外侧入路固定，则需在可触及的移位胫骨或腓骨撕脱骨块正上方增加一个小的前外侧入路。

经外侧入路治疗腓骨远端骨折时，特别是伴有下胫腓联合不稳定的骨折，应探查关节外侧以及胫骨前结节、腓骨前结节处的下胫腓前联合。识别腓骨撕脱骨块，清除血肿和小碎屑。在固定腓骨远端骨折后，这些撕脱骨块通常使用一枚 2.7 mm 螺钉和垫圈固定。如果腓骨骨折使用后侧防滑钢板固定，应注意避免通过钢板由后向前（pa）方向置入的螺钉使并存的 Wagstaffe 骨块移位（见图 10B、图 13B、D）。在这些情况下，前侧腓骨骨块必须在最终固定腓骨远端之前复位。可通过腓骨钢板置入 pa 螺钉直接固定，或通过前外侧入路直接置入 ap 螺钉固定。

AITFL 的嵌顿小撕脱骨块（1 型 AM 或 Tillaux Chaput 骨折），可能从前方脱位进入胫腓间隙，妨碍腓骨的解剖复位。在我们的常规实践中，对直接使用缝线锚钉，或骨膜缝线固定1型下胫腓联合撕脱的指征放得较宽（图 7），特别是在发生移位时。较大的关节内骨块（2 型 AM 骨折）固定的目的在于恢复关节面和胫骨切迹，促进腓骨复位。若移位的胫骨远端前外侧骨块未能复位固定，可导致腓骨远端在胫骨切迹内向前、外侧移位，常需翻修手术。对于下沉的前外侧关节骨块（3型AM骨折），复位目的在于解剖恢复胫骨关节面，类似于内侧及后侧胫骨压缩骨折的处理。

图7. （A）三踝骨折（合并内踝、外踝和1型前踝[Tillaux-Chaput]骨折）的轴位CT影像和（B）三维CT重建影像。（C）术中所见，显示前下胫腓韧带（AITFL）大片撕脱，并带有壳状骨块（1型前踝骨折）。（D）采用缝合锚钉联合骨膜加强缝合进行固定。（E–F）内踝、外踝及前踝固定后，术中测试显示下胫腓联合复合体稳定

无论骨块大小如何，AM 骨折固定旨在实现下胫腓联合的骨对骨固定，减少额外下胫腓螺钉固定的需要。踝关节前外侧和前内侧关节镜已成功用于单纯 TillauxChaput 骨折的全内侧闭合复位内固定。

后侧骨块的固定

Bartonicek & Rammelt 1型PM骨折，即不累及胫骨切迹的PITFL壳样撕脱，无需手术固定。2型和3型骨折若存在移位、嵌插骨块或关节面压缩，则需复位固定。4型骨折本身骨块较大，通常也建议固定。2～4型PM骨折手术目的在于重建胫骨后关节面、腓骨切迹及后下胫腓联合完整性。多项研究显示，固定后踝比下胫腓螺钉或柔性植入物能更有效地恢复下胫腓联合稳定性。

PM骨折可经直接或间接固定。几项研究表明，与经皮复位和间接固定相比，后外侧入路可获得更高质量的 PM 骨块复位，且不显著增加并发症，特别是在存在较小、下沉和嵌插骨块时。从生物力学角度看，后向前（pa）螺钉以及用于 PM 和腓骨远端的防滑钢板，分别比 ap 螺钉或外侧钢板提供更高的稳定性。更好的复位质量与固定稳定性，最终能改善临床结局。

对于大多数 Bartonicek 和 Rammelt 2 至 4 型骨折，后外侧入路可以很好地显露直至内踝的胫骨后缘，并直接复位 PM 骨块（图 8）。当存在嵌插的嵌插骨块时，以 PITFL 为铰链将 PM 骨块向外侧翻开。以距骨顶为模板，将嵌插骨块复位至关节面水平（图 9）。它们可以用克氏针或可吸收植入物固定。然后根据骨折病理解剖将后侧骨块翻回，并用背侧防滑钢板或带垫圈螺钉固定（见图 9）。

图8. （A）一名72岁活跃女性患者在花园中摔倒时的X线片，显示距骨向后外侧半脱位。（B–D）闭合复位并用石膏固定后，CT显示四踝等效骨折模式，包括内踝和外踝骨折、伴有嵌入骨块（红色箭头）的3型后踝骨折，以及前下胫腓韧带撕脱骨折块（白色箭头）。LM – 外踝，MM – 内踝，PM – 后踝，AM（W）– 前踝等效骨块（Wagstaffe骨块）。

图9. 患者取俯卧位。首先复位后踝。经后外侧入路，将后外侧骨块（PL）翻起，该骨块以PITFL（后下胫腓韧带）为铰链。以距骨关节面为模板，将嵌入骨块（图A和B中白色箭头所示）复位至胫骨前侧穹窿。然后将后外侧骨块翻回，并用背侧防滑钢板固定（同图8患者）。

根据腓骨远端骨折的水平与形态，可以通过同一入路、在腓骨肌和拇长屈肌间隙内，使用后侧防滑钢板固定（图 10A）。注意不要因为从后方置入腓骨的螺钉，而使前侧撕脱骨块移位。通过额外的小前外侧入路置入一把复位钳，有助于解决此问题（图 10B）。

图10. （A）第二步，经同一后外侧入路切口复位腓骨，并用防滑钢板稳定固定。（B）第三步，通过小前外侧入路将带有AITFL的Wagstaffe骨块复位至外踝，并用一枚从后方穿过钢板的螺钉固定（同图8、9患者）

对于伴有后外侧和后内侧骨块的 Bartonicek 和 Rammelt 3 型骨折，最好通过后外侧入路完成后外侧骨块的复位和固定。如果同一入路无法充分显露和固定后内侧骨块，则应通过单独的内侧入路（向后内侧延伸）处理，该入路可同时复位和固定内踝（如果骨折）。或者，采用后内侧入路。

Bartonicek & Rammelt 4型大块骨折，不论有无嵌插关节骨块，最好通过后外侧入路复位、支撑钢板或螺钉固定。单个大的三角形骨块也可经腓骨骨折间接复位，并直接目视下操作（即“Weber技巧”），尤其适用于通常与PM骨折连续的腓骨远端长斜形Weber B型骨折。患者取仰卧位，行外侧入路，通过外旋远端骨块，并用轻柔置入的撑开器向远端移位来打开腓骨骨折线。清除胫骨后侧骨折的碎屑，在直接视觉控制下，使用尖端复位钳（置于胫骨前结节和后结节之间）复位 PM 骨块。PM 使用 1 或 2 枚螺钉固定，螺钉通过胫骨远端前外侧的小切口置入。注意避免损伤伸肌腱和前方神经血管束。

通常建议首先复位胫骨后侧骨块，因为内踝和外踝的内固定物会与 PM 骨折线重叠，使得关节复位的控制变得困难甚至不可能。此外，PM 骨块的解剖复位还能重建胫骨切迹，并复位后下胫腓联合，促进腓骨复位。

内踝通常在最后一步通过标准内侧切口固定，该操作可在俯卧位进行，无需重新摆放患者体位（图 11）。

图11. 第四步，患者仍处俯卧位，经标准内侧入路复位内踝，并用螺钉稳定固定（同图8、9、10患者）

在包括 AM 和 PM 骨折在内的所有骨性损伤固定后，通过外旋或钩子测试检查踝穴的稳定性，即向外侧和后方牵拉腓骨。通常，在前后下胫腓联合撕脱骨块行骨对骨固定后，踝穴将保持稳定，无需额外进行间接的下胫腓联合固定（图 12）。首项四踝骨折固定研究中，24例仅1例在固定全部四个“踝”后仍需下胫腓螺钉。复杂骨折（四踝或四踝等效）固定后，建议术中或术后CT评估复位质量（图13）。

图12. 全部四个踝部骨块及下胫腓韧带撕脱骨块固定完成后，应力试验显示下胫腓联合复合体稳定（同图8–11患者）

图13. 术后CT扫描显示，四踝等效骨折固定后，踝穴、腓骨切迹以及腓骨远端相对于胫骨的位置均达到解剖复位（同图8–12患者）。Wagstaffe骨块（前踝等效骨块）由一枚从后方穿过钢板的螺钉固定（图B和D中白色箭头所示）

术后，患肢用小腿夹板或石膏固定直至伤口愈合。在踝部骨折稳定内固定后，越来越多人采用在步行靴，或患者自己的鞋中耐受负重。在使用螺钉或柔性植入物进行间接下胫腓联合固定后，患肢部分免负重 8 周（图 14）。通常，下胫腓螺钉仅在出现症状时才需要取出。

图14. 术后8周随访X线片（同图8–13患者）

下胫腓联合撕脱对踝关节稳定性的影响远大于骨块大小本身。这类损伤若能早期识别并予解剖复位、骨对骨固定，可避免下胫腓螺钉等间接固定。前侧撕脱骨块在平片上易漏诊，应积极行CT评估三维骨折形态并指导手术。随着对病理解剖认识的深入，固定指征已不单纯依赖骨块大小或“25%规则”，而基于CT分型、综合考虑移位、关节面压缩、嵌插骨块及游离体等因素制定个体化方案。

负重CT及应力CT等新技术有望结合三维成像与动态稳定性评估，其常规应用尚需更多研究。术中或术后CT有助于评估腓骨复位质量及间接固定效果。AM和PM骨折行解剖复位内固定，旨在重建胫骨切迹、恢复关节面平整并实现下胫腓联合骨性稳定。直接固定PM骨块较间接前后向螺钉固定能获得更优复位质量、更高稳定性及更好临床疗效。

参考文献：

Syndesmotic ankle fractures

Sprunggelenksfrakturen mit kno¨chernen 

Syndesmosenverletzungen

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