曾经一段时间，arth君对于肘关节镜，乃至整个肘关节都完全没有兴趣，一度都将它束之高阁。一来是自己觉得这样的手术患者不多，二来是肘关节周围神经密布，感觉很危险，但是最近陆陆续续来了蛮多肘关节的患者，感觉是要重新审视这个关节了！

那从本篇开始，arth君就带着大家一起来仔仔细细地吃透肘关节镜！（扩展阅读：手术技术｜肘关节镜系列之体位篇）

做肘关节镜，很多医生会把注意力放在通道、神经和镜下解剖上。但真正上台后才会发现，手术是否顺畅，往往和患者体位牢牢地捆绑在一起！

在arth君的教育体系里面，用的最多的就是侧卧位，对于其他的体位，我就不做过多赘述（也欢迎大家留言讨论）！

今天就讲讲怎么摆好侧卧位！

侧卧位看起来只是“患者侧过来、胳膊搭在支架上”，实际却很讲究。躯干偏后一点，前方间室就被支架挡住；肱骨没有伸出床缘，内外侧通道都难受；支架放得太靠远端，肘窝和器械直接挤成一团。

那么Arth君就结合之前自己做的一些手术，聊一聊肘关节镜侧卧位到底好在哪里，以及怎样把这个体位摆得真正好用。

肘关节镜常见体位主要包括仰卧悬吊位、俯卧位和侧卧位。

侧卧位由O’Driscoll 和Morrey 在1992年提出，可以理解为对俯卧位的一次实用化改良：保留后方间室暴露和镜下方向清晰的优势，同时改善麻醉医生对气道的接近条件。

优势一

侧卧位最大的优势之一，是后方关节的解剖方向比较自然。

通过后外侧通道观察、直接后方通道操作，可以较直观地看到鹰嘴、鹰嘴窝、尺肱关节后方以及内外侧沟。需要进行鹰嘴骨赘切除、后方滑膜清理、游离体取出或后方关节囊松解时，器械方向容易建立，镜头与操作器械之间也较少受到躯干和手术床的干扰。

优势二

侧卧位下，上臂由支架稳定承托，前臂则保持自由。

术中可以随时完成：

01）肘关节屈曲和伸展；

02）前臂旋前和旋后；

03）动态观察桡骨头—肱骨小头关节；

04）根据操作区域改变关节囊张力和镜下空间。

这对于肘关节镜非常重要。前方间室需要增加屈肘时，可以让助手继续屈曲；后方间室空间不足时，则可适当伸肘，使后方关节囊放松，扩大器械活动范围。

相比仰卧悬吊位，侧卧位通常不需要机械牵引装置，设备依赖更少，肢体也不会被固定在某一个角度。

“稳定”和“活动”常常难以兼得，侧卧位恰好能同时满足这两点。

低位支架托住肱骨近端后，肘关节不会在建立通道、交换器械时反复晃动，但肘关节本身仍然可以屈伸。这种状态对于需要前后间室联合处理的手术尤其友好。

优势三

最后一点就是麻醉管理要比俯卧位方便。

侧卧位的气道条件虽然没有仰卧位直接，但明显优于俯卧位。麻醉医生仍可接近患者头颈部，也可以在区域阻滞麻醉下完成部分手术。

对于手术时间较长、需要频繁前后转换的病例，这点比较实用。

要点一

侧卧位最关键的一步：患者稍向前倾。

患者取患侧在上的侧卧位，略微向前倾，使患侧肘关节充分超过手术床边缘。

这个动作看似细小，却很大程度上决定前方间室是否好做。患者一旦向后，肘窝就会靠近支架，前内侧、前外侧通道的空间随之缩小。因此必要时可在患者背后增加垫枕，防止术中逐渐后仰。

铺单前，建议分别站在肘关节内外侧看一遍，确认两侧都有足够的器械操作空间。

要点二

肱骨要伸出床缘，支架要托得靠近端。

肱骨远端应充分超过床缘，肩关节大致保持90°外展。这样内侧、外侧及后方通道都不会被躯干或手术床阻挡。

上臂支架应采用低轮廓、充分衬垫的设计，主要托住肱骨近端或中近段。肘关节初始可保持约90°屈曲，但支架与肘窝之间必须留出足够距离，使助手仍能进一步屈肘，改善前方间室暴露。

支架放得太靠远端，是侧卧位前方操作困难的常见原因。肘窝贴着支架，镜头能进去，器械却没有活动余地。

要点三

躯干固定不足时，患者会在术中逐渐向后移动，前方操作空间越来越小。腋下应合理放置腋垫，下方膝、踝及骨性突出部位充分衬垫，减少臂丛神经、腓总神经及局部皮肤受压。

铺单时也要保留肘关节屈伸和前臂旋转空间，避免集液袋或无菌巾将前臂固定死。镜头在内外侧通道间转换时，尽量使用交换棒或套管，减少反复寻找通道带来的神经血管风险。

当然，侧卧位也有局限。如果预计需要同期完成较大的肘内侧开放手术，例如内侧副韧带重建，体位转换和内侧暴露会相对困难，术前需要提前权衡。

肘关节镜侧卧位好不好用，关键记得这几个细节：

患者略向前倾，肱骨伸出床缘；支架托住近端，肘窝保持空旷；躯干固定牢靠，肘关节能够自由屈伸。

侧卧位摆得好，前方可以屈，后方可以伸，旋前旋后都不受限制。摆得不到位，最先受影响的通常不是后方，而是前方间室。

体位看似是开台前的准备工作，实际上已经是肘关节镜手术的第一步。