一
前言
肱骨近端骨折在创伤骨科的临床工作中十分常见。据统计，其发生率约占全身所有骨折的4% ～6%，在所有累及肱骨的骨折中占到近一半。流行病研究表明: 在肱骨近端骨折人群中，60 岁以上的患者占70%，且该年龄组的发病率在近三十年内增长了近三倍[1]。近年来，随着切开复位内固定手术技术的成熟和锁定钢板的广泛应用，肱骨近端骨折的临床疗效也基本趋于稳定[2]。于此，笔者谨以个人肱骨近端骨折内固定手术中的经验与教训成文，希望与读者共勉，精益求精。
二
术中体位与透视
兵马未动，粮草先行，骨折手术的体位十分重要。良好的体位对复位和术者的操作均有很大帮助，反之，因体位摆放不良导致手术进展不顺利的情况也时有发生。肱骨近端骨折手术体位笔者建议使用标准的沙滩椅体位。
好处有三：
( 1) 患者上身斜靠手术床，使得患侧肢体下垂，重力下对骨折有牵引作用，肩峰下间隙的操作也相对容易显露;
( 2) 沙滩椅体位透视方便，较少受手术床边金属连杆的遮挡;
( 3) 在一些特殊的操作( 如肩关节置换定位后倾角或髓内钉固定肱骨外科颈两部分骨折时) ，术者或助手踩脚凳站于患者头侧，操作区位于无菌区( 术者肩部一下，腰部以上) ，减少污染风险。
如条件所限难以摆放沙滩椅体位，则采用仰卧位手术，此时需注意的是，仰卧位时透视时常受到手术床边金属连杆的遮挡。故建议在麻醉完成后，可在麻醉师协助下将患者向健侧平移，避开透视的金属遮挡，再连接C 型臂确认透视无遮挡后再行消毒铺巾。在处理肱骨近端三部分骨折( 如外科颈+ 大结节) 时，可在患侧肩关节下方垫一小的三角垫，使肩关节处于内旋位，有助于显露大结节骨折片和对其复位。
在摆放沙滩椅时，患者的头部摆放应十分谨慎。必要时可使用宽胶布经额头固定头部，术中提醒麻醉师和巡回护士注意观察患者有无颈部过伸或头部偏向一侧的情况，以免引起严重后果!
三
骨折复位小技巧
(一) 缝线的标记与大结节的固定
由于肱骨近端骨折多为中老年患者，其骨质较差，故在术中探查常可见肱骨大结节粉碎。此时可在显露骨折后内旋肩关节，探查肩袖，再使用不可吸收缝线( 如5# Ethibond 缝线) 自肩袖的腱性部分与大结节骨折片接合部缝合标定。标定后可使用该缝线牵引骨折片，以利显露。在骨折复位后，标记的缝线可通过钢板上预留的孔道打结固定以增加固定的稳定性。在此需要强调的是，有时肱骨大结节粉碎，部分骨折片向后内侧移位，故在骨折复位后准备钢板固定时，应用手指探查后方，以免遗漏未标记的大结节( 图1) 。肱骨近端锁定钢板的放置位置在结节间沟偏大结节一侧。在置板前可先将缝合标记骨折片的缝线穿过钢板的缝线孔，再固定钢板。
(二) 克氏针撬拨与固定
在复杂的三部分( 外科颈+ 大结节) 、内翻嵌插型四部分骨折时，克氏针撬拨和临时固定是很有用的手术技巧。对于骨质量较好的内翻嵌插四部分骨折，如撬拨技术得当，甚至可撬拨后采用经三角肌的小切口行微创内固定。对于内翻型的肱骨近端骨折而言，撬拨的关键是首先复位肱骨头的力线，纠正内翻。此步骤可经结节间沟的骨折线插入一把小的撑开器，或者骨膜剥离器，以肱骨近端外侧壁皮质骨为杠杆，将内翻塌陷的肱骨头撬起。这一步整复如行微创治疗，可在透视监视下进行，此时，由于骨折周围的韧带整复作用，大结节骨折片亦可得到一定的复位。如经胸大肌- 三角肌入路行切开手术，则可先用缝线将肱骨大小结节的骨折片标记牵引，这样撬拨更加方便( 图2，3) 。在撬拨时需注意，中老年肱骨近端骨折多合并骨质疏松，撬拨时需掌握好力度，以免造成副损伤。撬拨后见肱骨头力线恢复，可使用2 枚克氏针固定。克氏针经结节间沟内侧打入，以免影响钢板的放置[3]。
图1 手绘图示肱骨近端骨折头侧观。图中左侧为骨折的内侧( 小结节侧) 。在复位后准备放置钢板前，用手指探查大结节骨折片后方，以免遗漏；
图2 示微创下经结节间沟骨折线插入小号骨膜剥离器撬拨内翻的肱骨头；
图3 示切开显露骨折后经大、小结节骨折片撬拨肱骨头
(三) 钢板放置
AO( 内固定学会) 设计的肱骨近端解剖锁定接骨板共有两种，早些年最先应用于临床的是肱骨近端锁定钢板( locking proximal humeral plate，LPHP)系统。该接骨板位于肱骨近端的部分共有5 孔。位于第一排的A B 两孔相互平行，与接骨板平面成95°角。第二排的C D 两孔螺钉的方向相互交叉，与接骨板纵轴成50°角。位于干骺端的螺钉孔为滑动孔( 图4) 。近年来用于临床的肱骨近端内锁定系统( proximal humeral internal locking osteosynthesissystem，PHILOS) 。在设计上增加了肱骨近端螺钉的数量，在肱骨头内的螺钉数量增加为9 枚。对于PHILOS 接骨板而言，近端9 孔的螺钉无需全部打入，具体的螺钉置入应视临床情况而言。相反，LPHP 接骨板由于肱骨头固定螺钉共5 枚，故而应尽量全部打入，以增加对肱骨头的把持力。现在也有部分厂家推出了肱骨近端解剖锁定钢板，如Zimmer Periarticular Plate，Hand Innovcate S3，Accumed Proximal humeral 系列等，其主要的设计近端接骨板的特点是肱骨近端部分不对称，解剖贴合好，对于较大的大结节劈裂累及干骺端的骨折在固定上有一定优势。在使用肱骨近端解剖接骨板时应注意，由于解剖钢板的近端膨大，放置时有一定困难，尤其是钢板远端容易倾斜，与骨干成角，此时可能需要剥离部分三角肌的止点以利钢板放置。也有学者提出了将应用对侧解剖钢板以解决此问题[4]，笔者并无此方面的经验，对此选择亦不推荐。
接骨板应当放置在肱骨近端大结节背侧，距离结节间沟5 ～ 10 mm。接骨板高度的选择十分重要。理论上讲，在使用PHILOS 系统时，放置接骨板之前在其近端安装导向器，并将一枚1. 5 mm 克氏针穿过导向器最上方的导向孔，以克氏针接触肱骨头在切线位最高点时接骨板的位置为接骨板放置的最高点。在此位置，接骨板与肱骨大结节顶点的距离大约是5 ～ 8 mm。需要说明的是，接骨板距离结节间沟5 ～ 10 mm，距离大结节顶点距离大于5 mm 都是理论上的数据。在手术中，接骨板在放置的时候必须考虑其对骨折的固定情况。另外，为避免放置钢板过高而导致板与肩峰间的撞击发生，诸多固定钢板螺钉的结构不断地改进，目前有肱骨近端锁定钢板有多轴锁定的设计。虽经多中心临床对照研究与普通接骨板并无明显差异，但不失为一种临床选择。
(四) 外科颈矢状位移位
在单纯的肱骨外科颈两部分骨折中，如矢状位的内、外翻已经纠正，但冠状面上肱骨头相对的内向移位并未复位，可采用钢板螺钉“提拉”的方法完成复位。该方法类似于股骨髁上骨折微创稳定系统( less invasive stabilization systems，LISS) 内固定中使用whirlybird 钉( 国内也有称为提拉钉) 复位股骨髁在冠状面上的移位方法。在进行间接复位时，可以先放置锁定接骨板( 这里以PHILOS 接骨板系统为例) 。可以先从接骨板处自滑动孔打入一枚皮质骨螺钉，测深后逐渐加力拧至对侧皮质。这样，在拉力螺钉的作用下，在冠状面移位的骨折端远端部分会向骨折线部位靠拢，使得外科颈部位的骨折得到比较好的复位( 图5) 。
图4 肱骨近端锁定钢板( LPHP) 系统第一排的A B两孔相互平行，与接骨板平面成95° 角。第二排的C、D 两孔螺钉的方向相互交叉，与接骨板纵轴成50°角；
图5 以肱骨近端内锁定系统( PHILOS) 钢板为例，滑动孔上打入3. 5 mm 皮质骨螺钉，缓慢推进，使用螺钉的拉力作用使得移位的肱骨头克服胸大肌的牵拉至畸作用向接骨板靠拢，获得较为良好的复位。
四
并发症的防治
(一) 螺钉穿出的预防
肱骨头为类半球型。在冠状面上与肱骨远端髁间连线成20° ～ 40°角。正是由于这个解剖学特点，在透视时肱骨头关节面的切线位与上臂总是存在一定的角度。而半球形的的球面弧度( 肱骨头关节面弧度) 也会给判断螺钉是否穿出带来一定的困难。
肱骨近端骨折术后螺钉穿入关节面有两种情况，一种是继发性穿出，指肱骨近端骨折内固定后肱骨头复位丢失，逐渐内翻塌陷，在此过程中螺钉穿出关节面，此类并发症的原因是肱骨头的内翻不稳定，在下文中叙述。另一种是医源性穿出，螺钉医源性穿出并发症完全可以通过提高手术质控得以预防。肱骨近端骨折在完成螺钉透视后，需要至少在正位( 内旋+ 外旋) 和腋位上透视，才能判断螺钉是否穿出关节面。在肱骨近端骨折固定的锁定螺钉中，邻近肱骨头赤道面的螺钉( 如PHILOS 钢板的C 孔，D孔) 容易穿出。透视中，因肱骨头后倾变异较大，故至少需要在上臂内旋和外旋位评估，以免单一体位透视因肱骨头后倾而对小结节侧的螺钉观察不清。
腋位透视有利于钢板近端3 排钉道，远端的锁定因打入后钉头位于腋囊，故只要没有较大差异，则无损害。依笔者经验，国人肱骨头内锁定螺钉长度最长在40 ～ 45 mm 之间，超过此范围则有穿出的风险。因锁定螺钉长度在40 mm 后每5 mm 为一单位，故如觉45 mm 螺钉有穿出之嫌，可更换为40 mm。另有作者报道了一手术技巧: 即在钻孔时感觉钻至软骨下骨时即停止钻孔，用测深尺探查测深后按照未打过对侧的钉道长度选择适宜螺钉[5]。在采用此方法时应注意，由于肱骨头内骨质疏松，打钻时应缓慢逐渐推进，以免钻头直接进入关节腔。
(二) 内翻畸形的预防与处理
在肱骨近端骨折内固定中，由于钢板放置于大结节外侧壁，此固定类似于股骨粗隆间骨折的动力髋螺钉( dynamic hip screw，DHS) 固定，均属偏心性固定。偏心性固定在内侧支撑不完整的情况下，骨折近端会出现进行性内翻。而复位丢失，内翻畸形，甚至内固定失败在力学上的主要影响因素就是肱骨近端内侧皮质缺损导致的内侧支撑作用缺失。
Gardner 等[6]通过对一组病例的回顾性研究，提出了肱骨近端骨折内侧皮质支撑作用的理论，并在临床上得到了广泛的认可。该理论认为: 肱骨头下方内侧皮质的支撑作用是防止术后肱骨头塌陷的主要支撑作用。在复位和固定的时候，该部位必须作为重点修复和复位的部分，予以足够的重视。目前认为，在肱骨近端骨折的复位和固定中，肱骨头内下方皮质支撑作用十分重要，应当予以充分复位及支持。如果内侧皮质支撑结构破坏广泛，可采用长短腓骨髓腔内结构性植骨以重建内侧支撑。如内侧皮质结构尚完整，但出现了内侧的阴性支撑( negtive support) ，则需要使用肱骨距螺钉( calcar screw) 斜跨干骺端与后内侧皮质以行支撑[7]( 图6，7) 。在此强调的是，内侧皮质缺损是肱骨头内翻畸形的力学不稳定因素，但在治疗中首先应将肱骨头复位至正常头干角，再行稳定固定。如复位不良，结构性的支撑植骨只能预防肱骨头的进一步内翻塌陷而并不能起到复位作用，而肱骨距螺钉对内翻畸形的肱骨头则并无保护作用[8]。
图6 示内侧皮质粉碎的肱骨近端两部分骨折( 外科颈) ；
图7 钢板固定后见内侧皮质不连续，肱骨近端骨折在内侧无嵌插，属阴性支撑。经PHILOS钢板“E”孔打入肱骨距螺钉，起内侧支撑作用
五
小结
肱骨近端骨折作为关节内骨折，其解剖复位，坚强固定，早期锻炼的治疗原则不变。在内固定手术操作中，需要从体位摆放，透视确认，到复位、固定，每一个技术环节的一丝不苟。但需要强调的是，精湛的手术技术并不等同于成功的治疗。经治医师需从患者的全身情况，骨折“个性”，康复锻炼等各个环节入手，每个环节做到精益求精，才能获得满意的疗效。
参考文献：
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[2] 姜保国，张殿英，付中国等. 肱骨近端骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志，2011，13: 55 - 59.
[3] Robinson CM，Inman D， Phillips SA. The Plate - Joystick technique to reduce proximal humeral fractures and nonunions with a varus deformity through the extended deltoid - splitting approach [J]. J Orthop Trauma，2011，25: 634 - 640.
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[5] Bengard MJ，Gardner MJ. Gardner，Screw depth sounding in proximal humerus fractures to avoid iatrogenic intraarticular penetration[J]. J Orthop Trauma，2011，25: 630 - 633.
[6] Gardner MJ，Weil Y，Barker JU，et al. The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J]. J Orthop Trauma，2007，21: 185 - 191.
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[8] Bai L，Fu Z，An S，et al. The effect of calcar screw use in surgical neck fractures of the proximal humerus with unstable medial support: a biomechanical study[J]. J Orthop Trauma，2014 [Epub ahead of print].
本文作者：马明太 北京大学人民医院
