胫骨平台骨折是膝关节中最常见的骨折之一，常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板损伤，漏诊、误诊和处理不当都可能造成膝关节畸形、膝关节不稳等问题。今天将带领大家重新认识胫骨平台骨折及完整的诊断处理，值得学习借鉴！
病例
基本信息：女性，48岁，B0135XXX，入院时间 2019-09-16
主诉：右膝外伤术后18月，关节不稳伴疼痛1年。
体检：右膝无关节肿胀、无皮肤无发红、瘀斑，皮温正常，右膝关节活动范围屈伸0-120度。右膝关节浮髌征（-），髌骨摩擦征（-），前抽屉试验（+）， Lachman试验 （+），后抽屉试验（+），麦氏征内侧（-），麦氏征外侧（-）， 内侧方应力试验（-），外侧方应力试验（+） 。足背痛觉减退，踝背伸肌力4级，跖屈肌力5级，膝关节屈伸肌力5级。
（屈曲、伸直都没什么问题）
诊断要点
从X光片可以看到明显外侧间隙的增宽，跟正常的不一样，且左侧是正常的，另外可以看到她的腓骨小头上有一个锚钉，说明患者此部位是做过手术的，既然做过手术了，为什么还会出现这个情况？
另外从她的侧位片上也看到腓骨头位置有个锚钉，可以想象可能它的外侧后结构也是有问题的。当时已经开过刀了，从全长片来看基本上还是可以的，肢体也没什么特别的畸形。
X光片：
从CT片可以看到明显有一个陈旧性的骨折，胫骨平台中间好像还有螺丝钉穿过的痕迹，还可以看到锚钉是打在腓骨头里边，所以说原来做的手术应该问题不是太大。
矢状位明显可以看到骨折过的痕迹。
冠状位看到两边的平台基本是平的，说明患者的骨性是可以的，但确实也是出现了不稳定。
磁共振：
可以看到有积液，结构十分紊乱，在股骨髁和胫骨可以看到，但里面的结构不是很清楚，已经非常紊乱。
后交叉结构看不太清楚，位置看不清楚，从磁共振上来讲，可以高度怀疑患者后交叉已断掉。
从下图中可以看到很明显的损伤表现。
本来可以看到后交叉折叠，比较舒服的，但实际看不清楚，前交叉也是含含糊糊不清楚。
患者到底发生了什么？为什么外侧结构会不稳定？
由于患者无法提供X光片，只提供了CT，可以看到患者的胫骨平台是有骨折的。
再仔细看下图，可以发现胫骨平台外侧靠边上的一个骨折，有时候叫边缘性的Ramp fracture，就跟下巴磕了一样，此处的塌陷也不是很明显。
仔细看薄层，可以发现红色标记部位翻下去了，是这个地方的骨折，而看到外侧不稳定的时候并没有看到一个骨折，只是内侧看到骨折了。
再看CT，也可以很清楚的看到外侧的骨折，对于这种情况，在二三十年之前对于这样的骨折是不手术的，因为整个关节面的塌陷并不是太严格，很可能就采取保守治疗了。但文中患者的根本问题不在这。
从磁共振可以看到患者的情况完全是挫伤，挫伤远远超过了骨折的损伤，不能把这种损伤单纯当成胫骨平台的骨折。
下图中可以看到后交叉好像已经断掉了，而后结构里面有大量的水肿，脂肪全是白色，说明挫伤严重。
从下图红色标记的位置可以看到患者后结构存在撕脱，包括肌肉的一部分以及脂肪。从此可以预估患者当时急诊时的挫伤十分严重，严重到什么程度？整个水肿的肌肉全部撕裂，远远超过一般的认知。
可以看到内侧损伤（本身就存在损伤）。
治疗过程
1.2018-3-29
全麻下右胫骨平台骨折复位钢板螺钉内固定+外侧副韧带修补+腓总神经探查术
术后片：
术后片可以看到外侧的钉子还在，用一个T形支撑钢板做了腓骨，基本上符合要求，因为大家都知道这是个Ramp fracture，也就是边缘性的损伤，此时用大钢板不理想，而T形小钢板可以有足够的支撑，这就是完全的支撑板。另外，已考虑到外侧韧带的损伤，用锚钉进行了缝合，所以这个切口也证明做了两个手术。
通过肌电图可以看到腓总神经还是存在的。
2.2019-02
全麻下右腓总神经探查松解术（手外科）
术后踝关节背伸好转，到本次入院（2019.9）足背痛觉轻度减退，踝关节背伸4级、跖屈5级。
治疗回顾：
2018-03-29于外院行右膝关节外侧副韧带断裂修复+胫骨内侧平台骨折切复钢板螺钉内固定+腓总神经损伤探查术；
2019年2月于我院手外科行右腓总神经松解术；
2019-07-18于当地医院行右胫骨平台骨折内固定取出术。
仔细看下图，在左侧明显看到是一个间隙的对称，左右的对称很舒服。外侧的嘴巴是张开的，内侧还是封闭的。
为什么要把下面这张片子贴出来？仔细看，在左侧明显看到是一个间隙的对称，左右的对称很舒服。外侧的嘴巴是张开的，内侧还是封闭的。
本次入院给患者做了一个90度的拨盘试验——“Dial试验”。
胫骨外旋试验（DialTest）
在屈膝30°和90°位的胫骨外旋试验，如果患侧与健侧相比，胫骨外旋角度增大10°或更多，即侧－侧差值≥10°，为胫骨外旋试验阳性；
膝关节胫骨外侧平台的后外侧半脱位意味着膝关节后外旋转不稳定，而胫骨内侧平台的前内半脱位意味着前内旋转不稳定。检查者可以通过触诊胫骨平台和股骨髁的相对位置关系进行鉴别；
如果屈膝30°位胫骨外旋试验阳性，而屈膝90°位阴性，意味着单纯的膝关节后外复合体损伤；因为随着屈膝角度增加到90°，患侧膝关节完整的后交叉韧带被逐渐拉紧，限制膝关节的外旋不稳定。如果屈膝30°和90°位胫骨外旋试验均为阳性，意味着后交叉韧带合并后外复合体损伤。
接下来怎么办？
术前准备：
骨性的评估：X 、CT 、3D（强调：必须是全长片，并且跟对侧相比验证，绝对不是一个单纯的X光片），用于判断膝关节的稳定性如何，如果是单纯的一部分，很容易出现失误，比如有骨关节炎，或者另一只脚又为难的，很容易上当。
软组织的评估：文中患者的软组织损伤超过了骨性的损伤。
韧带：一定要弄清楚PCL·ACL前后交叉韧带到底好不好。
经过3D打印，可以看到患者的骨缺损并不严重，并且膝关节的对称，髁对平台的凹面都还是良好的，无需做进一步的处理。
先给患者做了关节镜，可以看到残留的韧带，一些板间韧带的断裂，形态乱七八糟，韧带都是疤痕组织，有1年多的时间。
内侧半月板也是撕裂的。胫骨没有问题、后外侧间隙已经修补完毕，并且也做了神经探查。相信之前已经修补好，而此次考虑后交叉韧带的撕裂，考虑通过微创的方法解决——关节镜清扫。
图中可以看到前交韧带是松弛的，腘肌腱也是存在的。由于后结构的不稳定以及松弛，最后做了一个后交叉韧带的重建。
手术是成功的。因为它是不稳定的，所以需要解决的就是不稳定，而不是解决骨性的东西。
总结
易漏诊
易忽视
易失败
小骨折大损伤
骨折+韧带
理论如何应用到实际中？小的损伤中有些什么特点（过伸內翻型）？边缘性损伤、Segond骨折？详细内容可在好医术app观看本期案例课《小骨折大问题——从一例胫骨平台骨折翻修》视频课程。
来源：本文为好医术作者原创整理自陈文钧教授案例课课件，未经授权禁止转载！
作者介绍：
陈文钧
上海复旦大学附属华山医院
陈文钧，主任医师，硕士生导师，复旦大学附属华山医院骨科副主任，华山北院骨科执行主任。目前担任上海市中西医结合骨伤科专业委员会 副主任委员;脊柱专科分会常委;上海市创伤专委会创伤骨科学组组长。致力于骨科创伤及脊柱疾病的诊治。医促会和SICOT全国委员，AO讲师。
