在深圳市手外伤流行病研究中，手指损伤占74.2%，有76.0%属于工伤，切割锯伤和压砸挤压伤最常见。浙江台州地区的手指外伤数据分析显示，部位为手指末节的损伤占60.3%，皮肤软组织缺损占68%，合并肌腱、骨骼、血管、神经损伤占32%。从中可看出指端损伤的发病率高，伴有组织缺损的比重大。
我们通过分析最近10年有关指端外伤及缺损的相关文献，其中中文期刊有462篇，PubMed也有442篇，有关皮瓣修复创面的相关文献占比重较高，其中以岛状皮瓣修复创面的相应文章最多，有149篇。
在指端的外伤中，除了常见的末节骨折，血管神经断裂，大部分都会伴随着背侧指甲甲床和（或）指腹部组织的缺损。临床常用的手指缺损分度，其中末节部分未涉及拇指指间关节或1-4指远指间关节的缺损，均属Ⅰ度缺损。手指缺损的分度，是决定再造与否的重要参考指标，而对于指端缺损以及甲床损伤的修复，借鉴意义有限。对此，周庆文将甲床的缺损分为四度，用于指导临床。
而对于指端的损伤，Allen于1980年、Evans于2000年分别提出了两种分类法。Allen分类是根据指端损伤的类型和甲床、指骨损伤程度将手指损伤分为4型，这些损伤也可按其受伤的方向而分为:横切,掌侧斜,背侧斜三种类型。Evans分类则是根据指腹三个组成部分(指腹、指甲、指骨)中每一个的损伤分类，从0(无损伤)到每一组的最大数字，直至结构的完全损失。虽然这种分型能利用三个数字对指端损伤给出一个准确全面的描述，但并不适于总结治疗方法，所以我们更倾向于选择Allen分型指导临床。
Zicnowicz提出了指端损伤的治疗原则，除了强调保留拇指长度的重要性外，后期局部感觉、功能的恢复以及术后美观，都是选择手术方式的重要依据。
基于这些治疗原则，对于没有明显缺损的指端缺损，应摄片了解其是否存在指骨骨折，如果存在骨折，应在清创后行内固定处理。
对于甲床的处理，通过对比显微修复或普通修复两种方法的疗效，结果发现在治疗严重甲床组织损伤时，显微修复具有较高的甲再生优良率和较低的并发症发生率，优于普通修复。
对于甲床修补的覆盖方法，甲板回植为甲床裂伤修复后甲床重塑提供了良好的模板，后期再生指甲优良率最高，优于油纱覆盖。
如指端存在缺损，则需根据Allen分型并结合治疗原则，选择相应的手术方式。原位缝合、游离植皮、指端再植均可最大限度的保留指体长度，而残端修整则会明显短缩指体。为尽量保留患指长度，局部的指背筋膜蒂皮瓣、指动脉岛状皮瓣均可较好的修复创面，还可通过吻合指神经与指背神经的方法重建感觉。在局部皮瓣条件受限时，邻指皮瓣，腹部带蒂皮瓣也是一种很好的选择。随着再造技术的发展，原位复合组织瓣也能较好的改善指端的外观。
临床上，我们常面对的指端损伤，总是形态多样，而Allen分类法能很好的描述损伤的层次和受伤方向。而有一种损伤为指端掌侧及背侧均存在缺损，指骨存在骨折或较完整的外露，受伤机制多为脱套伤，这与横切、掌侧斜、背侧斜三种类型均不同，治疗方法也相应不同，所以我们在实际应用中加入了这种损伤类型。
Allen分类中的Ⅰ型只影响指端的皮肤软组织，Ⅱ型仅影响指端的少许甲床，均无指骨外露，所以行游离植皮或原位回植即可较好的修复创面。游离植皮取中厚断层皮片有挛缩及色素沉着的明显缺点，故临床上较多运用全厚皮片修复指端缺损，术后皮肤质地、外形、弹性、色泽均能达到良好效果。
V-Y推进皮瓣是利用指腹丰富的微血管网和皮肤的弹性及皮下组织的可移动性，修复指端创面。1935年首次由Tranquilli-Lealli使用于指腹部掌侧修复指端小范围缺损，1947年kutler使用双侧推进皮瓣修复创面。此手术简单易行，但其仅适合损伤类型为甲床中段以远的Allen分类Ⅲ型横切、背侧斜的缺损创面，如为掌侧斜型或位于指甲中段以近的缺损，因创面缺损较大，指腹部残留组织少，推进皮瓣远端滑动距离有限，而显得并不适宜。
此类的损伤会因远端的甲床部分缺损，出现指甲短小影响美观，所以我们会在皮瓣修复创面后，联合指甲延长术或甲床扩大术，改善术后指甲外观。
在推进皮瓣修复指端缺损时，常受皮瓣推进范围限制，需要适当短缩指骨，使其与残留甲床相平齐。如果想尽量保留指端骨质，又担心同指体的指背筋膜蒂皮瓣蒂部太长影响血运出现阴阳皮瓣，那么邻指的指背带蒂筋膜瓣也是一个不错的选择。
Allen分类中甲中段以远的Ⅲ型掌侧斜型及甲中段以近的Ⅲ型、Ⅳ型，因为缺损面积较大，骨面外露，常需选用适宜的皮瓣修复。
指动脉岛状皮瓣因手术操作简单，手术一期完成，病程短，带指间血管束的逆行岛状皮瓣不损伤指神经，皮瓣血运丰富，易于成活。
指背筋膜蒂皮瓣因供区与受区为同指，皮肤色泽、质地较接近，术后外形较美观，血供可靠，不需外固定，手术简便、不牺牲主干血管，手术可在局麻下进行等优点，成为修复创面的一种简便安全的手术方式。
随着人工真皮（皮耐克）于2006年引进到国内，对于末节指骨面外露的患者，也可以通过植入人工皮来达到消灭创面的目的。
Allen分类中Ⅲ型、Ⅳ型脱套型缺损，因掌侧指腹部软组织及甲床均存在缺损，末节指骨完整或合并末节骨折，因缺损面积大，一般的皮瓣难以覆盖创面，这时常需行瓦合皮瓣、腹部皮管、游离趾甲皮瓣修复。
Morrison等于1980年最新报道了足拇甲瓣的临床应用后，临床上对于拇指的AllenⅢ型及Ⅳ型属于脱套缺损的治疗，有了非常满意的治疗方案。
对年龄较大、难以接受二次损伤、对外形要求较低、依从性较差的患者，腹部皮管或瓦合皮瓣修复创面也是一种简便安全的方法。
在处理指端损伤时，对于部分Ⅲ型缺损有时我们可以短缩部分外露骨质，通过植皮修复创面；对于常规推进皮瓣无法覆盖的创面，也可通过在皮瓣中携带单侧指动脉及神经，将V形尖端设计至近节指横纹以近至近节指骨中远段的方法，使得推进距离和修复面积得以大大提升；而人工真皮的出现，也将部分创面的处理变得简单。
手术方案选择无定式，常需针对具体伤情以及患方要求而灵活选用；手术方法也绝非一成不变，我们还可通过改进手术方式，扩大适应症，提高手术成功率和治疗效果。
本文作者：李颖 汪剑龄 解放军第四五四医院骨科
本文来源：金陵肢创联盟
