都说创伤医生最可怜，只能穿手术衣，随时等待急诊手术；而关节脊柱医生都是西服跑车和红酒，今天就告诉你，创伤医生开放伤什么时候能不急诊手术。
什么时候我需要半夜起床给开放骨折患者做手术？什么时候是一个很重要的问题，时机选择的好，处理没烦恼；时机选择不好，感染并发症跑不了。
半夜来了这两个病人我都需要急诊手术吗？
现在来了两个开放骨折，一个前臂，一个距骨；我应该怎么处理？
以下情况下需要急诊手术：开放骨折、肢体毁损、没有动脉搏动、多发伤患者。
一个开放骨折来了我们需要做什么？
1、消毒铺单
2、抗生素输入、破伤风疫苗
3、冲洗灌注清创
4、稳定骨折
5、尽量覆盖创面二期内固定
在以往的教科书上讲了，最好在6小时内清创，但是目前没有相关证据证明这样可以减少感染的发生率。
然而这个6小时原则来自于一个1898年的一个猪的实验研究；1973年时，Robinson就发现再5小时之后，伤口就充满了很多细菌；1989年的时候有篇文章回顾了11年内的1049个开放骨折，发现一共有7%的感染率，细菌培养阳性有708例。
小于3小时内应用抗生素的感染率为4.7%，大于3小时的为7.4%，12小时内情况的感染率为6.8%，12小时以上清创的为7.1%。
所以第一件事要做什么？应用抗生素！
增加感染的因素有：
1、没有应用抗生素
2、细菌对抗生素耐药
3、受伤后到应用抗生素的时间延长
4、软组织损伤的范围
5、开放胫骨骨折（皮肤覆盖不足骨外露）
6、细菌培养为阳性
7、组织清创不足闭合伤口且没有应用抗生素
不会影响感染的因素有：
1、抗生素的应用时间（3-10天）
2、延迟清创的时间但不超过12小时
3、伤口闭合的方式
即使这样，每一个开放伤都不一样，Gustilo分型较好的描述了这点，尤其是肢体的毁损伤。
2011年，schlitzkus发表的文章表示，骨折的严重程度，创伤评分，男性病人都是属于独立的风险因子，但是延迟清创并不是。
Weber2014年发表在JOT的文章回顾分析了736个病人，发现在8小时内和8小时以上清创没有区别，Gustilo分型和胫腓骨骨折与感染率有关。
LackJOT 2015年回顾分析了III型的胫骨骨折，立即应用抗生素（1小时内）早期软组织覆盖（5天内），他的感染率只有2.8%，如果其中有一个延迟，则会增加到10.2%，两个都延迟则会到40.5%。
2017年 Duyos 发表文章277个患者在24小时后清创，>48小时组（48-96）与48小时之前的没有区别，但是应用外架的在骨不连和感染率中发生较高。
如何应用抗生素？
在一个小时之内最好输入：头孢/庆大霉素/青霉素类的抗生素，也可根据污染程度联合应用，同时输入破伤风类毒素，然后再进行清创（24小时内），如果污染特别严重、出现血管问题应该提早进行。
清创彻底后尽量一期闭合创口，术后抗生素继续应用24小时，最多到72小时，7天之内覆盖创面（植皮、皮瓣等）。
什么时候需要尽快手术呢？
gustilo3 B或者C型
肢体的毁损伤
病人情况不稳定的时候
什么不能做？
给抗生素给太晚！
IIIB或者C型的延迟清创
把这个病例放到了当天的最后一台
清创不够彻底
没有稳定骨折
闭合伤口的选择，最好一期闭合，如何不能一期闭合建议在5天内闭合。
Gopal2000年JBJS发表文章提出>72小时闭合伤口会增加感染率，最好的就是先清创，然后固定骨折，接着整形科医生转皮瓣一期闭合伤口。
回到最初的话题，什么时候开放骨折我们可以等等再手术呢？
Gustilo1-3A型的
可以一期关闭的开放骨折
家属让你睡觉还不揍你的（中国特色）
病例：
开放的胫骨骨折，这是什么鬼开放骨折。。。
大范围的脱套
这你必须起床手术了把，清创 VSD 外固定搞定之后
二期做髓内钉，转皮瓣，植皮等覆盖，最终达到了比较满意的疗效！
彭烨
主治医师，骨科博士后
师从301医院唐佩福教授 曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习 对骨折的微创治疗有深入研究 尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究 发表国际sci论文10余篇。
个人公众号：骨秘籍
