骨折内固定术后感染对患者是灾难性的，对于医生也是棘手的难题，其中以胫骨骨折术后感染最为多见。回顾近些年胫骨骨折术后感染的流行病学，结合南方医院经验，我们认为：开放性骨折、高能量损伤、吸烟等是骨折术后感染的危险因素
在临床工作中我们看到了大量胫骨骨折术后感染的患者：
一
解剖因素
胫骨前内侧缘为皮包骨结构，一旦骨折后极易发生开放性伤口，其血运较弱的特点也决定其骨折愈合能力及抗感染能力均相对较弱。
二
暴力因素
成人胫骨高度与轿车的前保险杠高度相当，车祸撞击伤中胫骨骨折的发生率很高。此外，在进行一些高强度运动时，也易造成胫骨骨折。
三
胫骨骨折内固定术后如何判定感染？
影像学检查
1、X线检查
可见骨腐蚀现象
反应性新骨但不是骨痂
远离骨折部位的新骨形成
2、CT检查
提供高分辨率骨结构的多维重建
能检测到皮质及髓内的死骨，对软组织的分辨率较差
能准确定位骨内瘘管，皮肤窦道形成的原发部位
3、核磁共振检查
清晰显示骨髓及周围软组织的结构及病理变化
较CT的敏感性更高
对于感染早期诊断具有重要价值 (感染后3-5天)
敏感性：82%-100%；特异性：75%-99%
4、核医学检查
白细胞扫描的标记物为Tc99m-HMPAO，Indium(111) 等，诊断慢性骨髓炎的敏感性为74%，特异性：68%。但在我国尚未推广普及。FDG-PET (氟-18氟-正电子发射断层扫描)诊断慢性骨髓炎的敏感性为100%， 特异性为92%。
对于上述各种影像学检查的敏感性和特异性比较，PET明显更佳。
实验室检查：
南方医院通过对白细胞计数、血沉、C反应蛋白、肿瘤坏死因子α、白介素-6以及降钙素原的综合考虑来判定感染。2013年Stucken等在JBJS杂志上发表的文献指出无明显感染征象的骨不连患者，若白细胞计数、血沉及C反应蛋白三项指标均高于正常时，存在感染的风险为100%。
诊断要点：
病史与体征 红肿热痛、渗出等炎症表现
影像学检查 X线、CT、MRI、PET-CT、白细胞扫描等
实验室检查 WBC、ESR、CRP、PCT等
微生物鉴定 微生物培养、PCR鉴定技术等
-
病理学检查 炎性细胞浸润、死骨形成等（金标准）
2017年AO组织制定了骨折术后感染的专家共识（MetsemakersWJ.Injury.2018;49(3):505-510），符合以下四项之一即可确诊骨感染：
①组织病理学
②与骨或者内植物相通的窦道
③术中发现脓液
④细菌培养阳性
四
胫骨慢性骨髓炎分型
Cierny 和 Mader 等人在 1985 年制定的成人骨髓炎分型标准，根据骨髓炎病灶所在解剖部位和患者的生理状态将骨髓炎分为四型。本文不同胫骨慢性骨髓炎分型即以此为标准。
数字代表骨的解剖学分型，字母代表患者的生理状态。
Stage-1 为髓内型，
Stage-2 为皮质型（表浅型），
Stage-3 为限局型，
Stage- 4为弥散型。
A 型，患者生理功能正常，免疫及血液循环系统正常；
B 型，全身或局部生理功能异常；
C 型，全身情况差，预后不良。
五
胫骨慢性骨髓炎的治疗
整体原则
全身处理
戒烟
营养支持
糖尿病控制
免疫支持
抗生素应用
全身抗生素
英国指南：静脉2周 + 口服4周
最新研究：若去除内固定 6 周，若保留内固定 12 周
局部抗生素联合使用
局部处理
充分清创
死腔处理及覆盖
骨骼稳定
-
重建
治疗--清创
清创原则：清除所有坏死、失活组织
清创理念：将感染病灶当作低度恶性肿瘤处理，将难以控制的骨感染转化为可以修复的骨缺损
清创范围：扩大清创，达正常组织5mm
临界清创(＜5mm)：复发率 28%
扩大清创(＞5mm)：治愈率 100%
彻底清创是骨感染治疗的前提，是降低复发率的关键！
本文来源：南医创骨
本文作者：余斌 胡岩君
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