本课需要：
1、掌握转子间骨折的康复治疗原则与注意事项；
2、熟悉转子间骨折手术指征；
3、了解内固定材料特点。
转子间骨折为常见的老年髋部骨折，通常被称为人生的最后一次骨折，由于早年麻醉及手术技术的限制，老年髋部骨折的病死率及致残率非常高，但随着麻醉技术、内固定材料的不断发展，老年髋部骨折基本能够得到有效的治疗。
就转子间骨折来说，目前应用较多的内固定材料包括髓内及髓外固定两大类，其中髓内固定由于手术切口小、出血少、手术时间短，符合微创原则，同时髓内固定更利于载荷的传导，避免髓外偏心固定带来的螺钉应力负荷不均的潜在断裂风险，在临床中应用更为广泛。髓内固定中较为常用的有Intertan、Gamma钉、PFN、PFNA (proximal femoral nail antirotation).
图一：Gamma钉
图二 PFN
图三：PFNA
图四：Intertan
PFNA作为PFN的改良产品，是Gamma钉的主要竞品，它一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，使得固定更有效、操作更简单，K.-L.Ma等通过meta分析比较以上三种内固定治疗转子间骨折的疗效[1]，总体上PFNA优于其他两种。
相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，通过螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强；对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者；对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重；仅一枚螺钉打入股骨颈，简化了手术程序，降低了手术难度，能够有效缩短手术时间；PFNA的主钉为空心钉，且具有6°外偏角，与髓腔形态匹配更好，方便从大转子顶端插入，对于入钉点的位置要求并不严格，同时有利于骨折的复位，符合微创原则；PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定螺钉。
PFNA的手术指征：
基于以上优点，PFNA可用于几乎所有转子间骨折、股骨颈基底部骨折以及高位转子下骨折（对于低位转子下骨折可用加长型PFNA）。
PFNA的主要组成部件：髓内钉主钉、螺旋刀片、远端交锁钉。
因此评判手术效果就在于骨折复位是否满意+上述三个组成部分：
1.骨折复位是否满意：颈干角、前倾角、骨折复位
2.髓内钉主钉：进针点位置是否准确、长度选择是否合适、主钉的旋转角度是否满意
3.螺旋刀片：在股骨头颈内的位置是否合理、TAD否合适
4.远端交锁钉：动力锁定或静力锁定的选择
只有满意的手术，才能有保证术后的早期康复锻炼。
因此术后应首先判断手术效果是否满意，有无并发症发生的高危风险：
1.颈干角偏小或偏大：有髋内翻和髋外翻畸形的风险；前倾角偏小或偏大有髋内旋或外旋风险；骨折端复位（正位、侧位）不良，过早负重有骨折端移位，内固定失效的风险；
2.髓内钉进针点位置（大转子顶点前1/3的1cm范围内），进针点不满意有骨折复位不良风险；
3.螺旋刀片位于正位的股骨颈中下部分，侧位的股骨颈前后的中间位置，位置不满意有骨折端塌陷、内翻畸形的风险；尖顶距(tip apex distance, TAD)即正、侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖端到股骨头顶点的距离的总和，“尖顶距”大于25mm，术后拉力螺钉切出股骨头的风险增加；
4.动力锁定对骨干部骨折可以起到纵向加压作用，而转子间骨折并非干部骨折，其移位方式也是近端内翻即髋内翻，因此转子间多用静力锁定，动力锁定则用于对转子下骨折。
康复：
一．康复介入的时间：
越早越好
二．康复的具体内容：
疼痛管理、并发症告知及防治（早发现、早处理）、术后髋部功能锻炼
疼痛管理：
非药物治疗，非甾体类抗炎药，阿片类，或两者联合用药；
并发症的告知及防治：
早期：贫血（髋部骨折有隐性失血，术后早期应动态监测血常规）、切口感染、肺部及泌尿系感染、下肢深静脉血栓;
远期（内固定失效：内固定断裂、螺钉切出、股骨头塌陷、骨折不愈合、畸形愈合、骨髓炎），远期并发症与患者骨折分型相关：粉碎性不稳定型股骨近端骨折术后远期内固定失效等相关并发症发生风险更高。
下肢深静脉血栓：
1.评估患者下肢静脉血栓形成风险（图五：RAPT评分）；
2.对高危患者进行DVT筛查（图六），关注下肢有无新发的肿胀及疼痛；
3.物理及药物预防：物理预防：早期下肢肌肉活动，弹力袜，间歇充气加压装置等，对于老年髋部骨折患者，术后抗凝药物（低分子肝素、华法林）应用时间应延长至28-35d（利伐沙班抗凝效果与低分子肝素相当，并有能减少术后隐性失血）；
4.术后早起活动有助于预防DVT，但术后若发现大血管静脉血栓，应及时制动。
髋部功能锻炼：
1.患髋的功能恢复目标应为伤前状态。
2.骨折本身不会造成关节囊的破坏，手术也不会破坏关节囊，因此术后早期坐起并无脱位风险，进行无痛或可耐受疼痛范围内的髋部运动（被动-主动-抗阻），同时注意患侧踝关节、膝关节的功能练习；
3.负重：在满意复位和内固定治疗基础上，早期完全负重是标准做法（国外认为髓内固定可即刻负重[2,3]，国内少量文献报道可术后3-12周负重[4,5]，而国内大部分骨科医师临床中遵循骨折愈合后负重的原则），实际临床中可以早期有保护下的部分负重，循序渐进，多交待，预防摔倒；
4.小转子：未累及股骨距的移位小转子无需复位，术后锻炼不必在意；
5.术后复查拍片：应包含正位、侧位两个平面，动态评估内固定位置及骨折愈合情况。
参考文献：
1. Kun-Long M A, WangX, Luan F J, et al. Proximal Femoral Nails Anti-rotation, Gamma Nails andDynamic Hip Screws in the Treatment of Intertrohanteric Fractures of Femur inAdults:A Systematic Review[J]. West China Medical Journal, 2013.
2. Macheras GA,Koutsostathis SD, Galanakos S, et al. Does PFNA II avoid lateral corteximpingement for unstable peritrochanteric fractures? Clin Orthop Relat Res.2012;470(11):3067-76.
3.Simmermacher R K J, Ljungqvist J, Bail H,et al. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice:Results of a multicentre clinical study[J]. Injury-international Journal of theCare of the Injured, 2008, 39(8):932.
4.姚绍平, 孙先润, 李维朝,等. 不稳定型股骨转子间骨折人工股骨头置换和股骨近端髓内钉内固定疗效分析[J]. 创伤外科杂志, 2015(2):131-134.
5.费国芳,费红良,王金法等.两种内固定方法治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的对比研究[J].中医正骨,2016,28(5):9-12.
本文来源：人人享有康复
本文作者：周修五，住院医师，吉林大学骨外科硕士，师从秦大明教授。
