前 言

      舟状骨骨折占手部骨折的11%，腕骨骨折的60%[Hove LM 1999]。舟状骨结构特殊，表面80%被覆软骨面；其血运70-80%由桡动脉腕背支逆行供应[Gelberman RH 1980]。

       因此，开放性手术很容易损伤残存血运，导致骨不连、骨坏死。近年来，经皮微创螺钉固定术逐渐流行，分为掌侧经皮螺钉固定术（逆行）、背侧经皮螺钉固定术（顺行）、经大多角骨螺钉固定术及掌、背侧混合固定术。本文仅就掌侧经皮螺钉固定术进行简要报道如下。

适应症及禁忌症

 

• 适 应症：舟状骨骨折经皮螺钉固定的适应症包括无移位或轻度移位、但可经皮复位（包括撬拨复位）的舟状骨新鲜骨折[ Pirela-Cruz MA 2005]。

• 禁忌症：中、重度移位骨折，不能经皮复位；或不稳定骨折[ Pirela-Cruz MA 2005] 。
  

掌侧经皮螺钉固定术

  

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适应症：

主要适用于舟状骨腰部及远端骨折。

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手术技术

   

      全麻或神经阻滞、局麻。仰卧位、上臂外展放在可透X线的小桌上。前臂旋后，腕背下垫腕枕，使腕关节极度背伸、尺偏，这样可闪开大多角骨的阻挡。

导针自舟结节向尺侧和背侧各倾斜约45°左右进针（双45°）。导针方向与舟状骨长轴呈对角线（如下示意图）。

      透视监测导针位置理想后，沿导针作小切口，空心钻钻孔（深度到近端皮质下2-4mm），沿导针拧入无头加压螺钉。移位明显者可试行牵引、撬拨及巾钳复位（如下图）。

• 掌侧经皮螺钉固定术有时需要牺牲一部分大多角骨唇的骨质，以达到螺钉中置，但文献报道这部分边缘骨质牺牲是可以接受的[Waitayawinyu 2010]。

• 常规投照（透视）位置摆放

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Cases 

Case1

      腕关节过伸、尺偏位，闪开大多角骨。自舟骨结节顶点2mm以远进针（可用12或14号注射器针头作软组织保护套协助进针）。透视监测导针（1mm）位置理想后，沿导针作5mm纵行小切口，测深，空心钻钻孔达软骨下2mm，沿导针拧入无头加压螺钉（螺钉长度较测深长度短2-4 mm为宜），再次透视确认（如下图）。

Case2

Case3

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并发症

• 进钉点周围软组织损伤风险：

        Kamineni S（1999）等人通过32具尸体标本研究发现，掌侧经皮螺钉固定的进钉点平均距桡动脉主干为 14mm (7-24mm)、桡神经19mm ( 7-35mm )、正中神经返支 29mm (14-45 mm)、桡动脉掌浅支 5mm (0-8mm) ；导针平均桡偏角为34 °、掌倾角58°；经皮掌侧固定桡动脉掌浅支损伤风险较大，因此建议在舟骨-大多角骨关节处作1cm纵行小切口 ，在直视下分离、进针操作较完全经皮安全。.
       Evans（2015）通过15具尸体标本对舟状骨骨折掌侧经皮螺钉固定的研究发现，导针、螺钉有穿过桡侧腕屈肌腱、桡动脉掌浅支的风险（如下图）。

•      因此，建议作小切口和钝性分离，以减少导针、螺钉对血管、神经及肌腱损伤的风险。必要时，还可以空针头作导向器和软组织保护套筒。

• 螺钉位置：

       在尺偏正位（蝶位）及侧位像上，理想的螺钉方向应与舟状骨中轴线呈对角线，且钉尾应埋入关节面以下。

• 螺钉固定的“安全区”：

       由于舟状骨解剖形态及位置特殊，在普通正侧位透视下导针、螺钉位置良好的病例，仍有螺钉穿出软骨面的风险，因此有人提出“安全区”概念。

本文来源：骨视新野