摘要

评估心血管系统对于重症患者来说非常重要，有助于识别出患者属于哪一类型的微循环障碍、循环衰竭以及处于哪一个阶段，正确指导下一步治疗。我们可以通过检测血乳酸、静-动脉二氧化碳分压差，中心静脉及混合中心静脉血氧饱和度来评价组织灌注情况，以便了解患者是否已经得到充分液体复苏。在治疗方面，我们建议采取循序渐进的方法，优化液体复苏后再应用血管活性药物，以保证灌注压力和全身及局部血流量。在作出决策和处理前，我们应整合不同的监测参数，以此指导治疗。

引言

现在有很多方式去评估ICU患者的血流动力学状态，虽然我们更倾向于使用无创方法，但这些方法在评估患者休克状态时往往存在一些问题。对于一个休克患者，采取哪一种监测手段取决于我们希望获得什么测量数据。首先，我们要考虑四个重要问题：

1. 患者是休克吗？

2. 是什么类型的休克？

3. 组织灌注情况如何？如果存在灌注不足，下一步怎么去改善？

4. 是否有心功能不全？

本文将主要围绕这四个重要问题展开分析。

休克的识别

休克是循环衰竭造成氧输送不能满足组织需求，继而引起细胞缺氧，严重者可危及生命。识别休克，我们可以通过床旁检测VO2 /DO2，但非常繁琐，所以我们采用其他方式来代替，例如血乳酸水平。当DO2低于某一临界值时，血乳酸水平会急剧升高。另外，也可通过组织灌注不足的表现（例如皮肤血管收缩或花斑，四肢末梢发绀，毛细血管再充盈时间延长，微循环受损，静-动脉二氧化碳分压差增加）来识别出休克，而这些表现可能往往在发生VO2 /DO2不匹配的早期就已经存在。

需要注意的是，不能根据低血压来判断是否存在休克，尤其对有高血压的患者。如果患者存在组织低灌注表现，且血乳酸水平升高，那么就应想到休克。

休克的类型

明确患者的休克类型不仅可以指导治疗，而且还有助于从病因上进行管理。休克主要分为四种类型：低血容量性，心源性，梗阻性及分布性休克。在众多血流动力学监测手段中，最方便的是心脏彩超，它可以作为首选方法直接快速诊断休克类型（有研究显示所需时间在4.9±1.3min）。因此，初诊患者，主要通过"中心导管-心脏彩超-动脉导管"来评估（图1），当患者对初始治疗无效或病情复杂时，再考虑使用肺动脉漂浮导管或经肺热稀释技术等监测手段。利用肺动脉漂浮导管可以监测血管内压力，而经肺热稀释技术可以测定血管内容量。在某些极端情况下，这两种有创监测手段可以为我们提供准确的心输出量，并帮助我们了解患者的循环状态和休克类型（图2）。

组织低灌注的评估与处理

正常情况下，乳酸/丙酮酸的比例约为10，当循环衰竭导致组织缺氧，大量乳酸生成，乳酸/丙酮酸比例可增加至20。无氧代谢产生的能量要远低于有氧代谢，因此长时间缺氧可引起细胞死亡。

值得注意的是，如果血流动力学稳定的脓毒症患者出现轻度乳酸升高，则不一定与组织缺氧有关。脓毒症炎症细胞因子可加速有氧糖代谢，增加可利用的丙酮酸，从而尽管并无缺氧，也一定程度上增加了乳酸的生成。而发生高乳酸血症时，乳酸清除率也会下降。休克患者如果存在高乳酸血症，通常是因为缺氧，但如果持续超过1天，则需要考虑其他原因。

根据Fick公式，PvaCO2与心输出量CO有关，正常值≤6mmHg。当ScvO2下降而PvaCO2升高时，提示心输出量下降；当ScvO2正常而PvaCO2升高时，提示微循环代谢障碍。另外，PvaCO2升高还可以反映无氧代谢的存在，CO2的生成要高于VO2，这种情况下呼吸商＞1。呼吸商可近似为PvaCO2除以动-静脉氧气分压差，比值于大1.3提示无氧代谢。因为存在Haldane效应的潜在干扰，比值大于1就提示无氧代谢。Ospina-Tascon等人对脓毒性休克患者进行的研究结果显示，如果静-动脉二氧化碳分压差/动-静脉氧气分压差＞1则提示预后差。

通过以下图3的树状图，联合使用乳酸、PvaCO2以及ScvO2等指标有助于发现异常情况及病因的识别（比如心输出量下降或微循环改变）。

循环衰竭的患者心输出量及灌注压下降，从而导致器官灌注不足。但是将这类患者的动脉压及心输出量改善后，组织灌注不足的情况往往仍然存在。微循环是负责调节器官水平血流量分布的重要部分。脓毒症、脓毒性休克及心源性休克时微循环灌注都会发生改变，如此改变与器官障碍发生率及死亡风险相关。这种微循环改变的发生机制主要涉及血管节段之间的联系缺失，内皮细胞血管反应性损伤，红细胞和白细胞血流变学改变，内皮糖萼改变，血小板聚集以及微血栓形成等。除了微循环灌注异常，微循环血管内皮细胞发生变化还与凝血系统的激活、炎症反应、氧自由基产生以及渗透性的改变有关。

评估微循环灌注的手段有很多，但最直接、最合适的方法的还是视频显微镜，可以直接检测灌注异质性。在正常情况下，微血管灌注非常均匀，血管密度与代谢需求成正比地增加或减少。感染性休克时微血管灌注的特征不仅仅是血管密度减少，而且主要是灌注的非均质性，也就是非灌注血管紧靠着灌注血管。灌注血管的密度及微循环分流减少，导致静脉血氧饱和度升高的情况下仍然存在缺氧。

我们根据血流动力学监测参数指导治疗，但值得探讨的是治疗方法应该标准流程化还是个体化。规范化的血流动力学复苏的提出是基于以下理论：在所有患者中都能达到相似的治疗目标值，而大多数患者达到这样一个目标值后能够改善临床预后。然而，有些患者在达到目标值后会出现相反的治疗效果，对于这样的患者较低的治疗目标已经足够。

液体治疗可以通过提高心输出量来改善组织灌注，因而在脓毒症患者的复苏治疗中占有重要地位。在初级复苏阶段，患者对液体复苏有反应，但现在发现后续液体复苏治疗目标存在很大争议，因为很多患者后期对液体复苏表现为无反应，并且液体正平衡通常预后差。因此，临床上尝试去预测患者的液体治疗反应。通常，心脏前负荷静态指标例如CVP，只能从人群水平分析，近2/3的患者低于8mmHg提示有反应，高于12 mmHg提示无反应。而使用动态参数就能够从个体水平来预测患者液体治疗反应性。前提需要满足几个预先要求包括无心律失常，潮气量大于8ml/kg体重，没有自主呼吸运动等，就可以应用每搏输出量的呼吸变异度（通过不同的脉搏波形分析技术或多普勒超声直接测量）或脉压变化来准确预测患者是否存在液体治疗反应。被动抬腿试验是另一项可靠的手段，但由于需要经常反复应用，因此必须有能够快速反应并准确的心输出量监测工具。上述这些动态试验已经被最新的指南纳入推荐。

另一项可选择的方法就是最小补液试验，也就是快速输注小于100ml液体来预测患者液体复苏反应性。如果患者快速补液后指标没有变化，则预测患者对大量液体治疗无反应。然而，最小补液试验阳性也并不意味着对进一步的液体治疗有反应（由于第一次容量反应性被整合到液体总量的评估中，所以试验存在偏差）。如果有的话应该是相反的，因为有前负荷反应的患者（Starling曲线的上升部分）对液体治疗的反应性在初始补液中要更高于后续的补液。因此我们可以通过给予小剂量补液试验来预测患者的容量反应性，评估其效果，并预测下一次补液之前对液体的反应，而不是直接给予大剂量补液试验。液体治疗的决策流程图可见图4。

指南推荐液体复苏以达到平均动脉压65mmHg为目标，有的人可能还需要达到更高的血压。观察性研究数据表明血压没有达到复苏目标值的患者病死率增高，但血压越高也并不意味着临床预后越好。许多研究试图去证实患者可以通过升高平均动脉压来改善临床预后。一项纳入776例脓毒性休克患者的研究结果显示，平均动脉压65或85mmHg对28天病死率并没有影响，但如果有高血压病史的患者经复苏治疗后达到更高的血压目标，则急性肾损伤发生率将降低。研究还发现，利用大剂量去甲肾上腺素来达到更高血压目标的患者，房颤发生率也升高。因此，不能要求所有患者都达到更高的血压目标。更高的血压目标值只能适合部分患者，而且还需要评估患者是否对治疗有反应，并及时监测参数是否得到纠正。

早期目标导向性治疗（EGDT）这一概念最早源于Rivers等人关于脓毒性休克患者的研究，结果发现经过EGDT治疗后患者的28天病死率比对照组低（33%和49%）。EGDT是脓毒性休克患者的治疗目标之一，但现在有从多个方向去解释EGDT的研究，往往失去了它最初的意义。对于一些人来说，EGDT代表的是基于CVP的积极液体复苏治疗，或者早期最佳血流动力学复苏治疗，而另一些人认为它的意义在于尽早使用广谱抗生素。EGDT内容包含基于ScvO2的最大化氧输送，以及液体复苏、输注红细胞和正性肌力药物治疗。关于EGDT的研究结果对早期复苏治疗来说是一个福音，但同时也存在争议，尤其是这个概念被升华为集束化治疗策略，并赋予了法律强制性，要求在无重症科医师等困难条件下对脓毒症患者实施早期复苏治疗。这当然受到了很多人的批判，因为集束化治疗中的一些参数（例如CVP / MAP）同时存在于两个试验组，并不能用来解释两组之间的结果差异。

但随后进行的另外几项大型随机对照试验均未能得出类似的结果。这说明EGDT这个概念要终结了吗？可能并非如此，因为不同的试验之间存在很多不同的影响因素。首先，这些近期研究中纳入的病例在一开始就已经满足ScvO2大于75%，而Rivers等人研究的患者群体ScvO2是不正常的。其次，近期研究中的患者疾病严重程度要低得多，正如病死率所反映的那样，而且有高达20％的患者并没有入住ICU，尽管纳入标准基线相同。基于上述情况，最合理的做法可能是不推荐EGDT用于所有脓毒症患者，但是在最严重的情况下可以（应该）执行，特别是ScvO2明显下降时。但值得注意的是，发生组织灌注不足、器官功能障碍时出现ScvO2升高也是好事，因为高ScvO2的患者通常预后差，提示存在微循环异常和线粒体功能障碍。

集束化治疗中另一个重要观念是应用CVP指导液体复苏治疗，推荐CVP维持在8-12mmHg。基于统计学结果，提示CVP小于8mmHg的患者将对液体治疗有反应，而大于12mmHg的大部分患者将没有容量反应性。虽然CVP被广泛使用，但CVP用于预测容量反应性也并非最佳参数。最新拯救脓毒症运动指南将这个观念纳入液体复苏的指导：“我们推荐在最初液体复苏之后，通过不断重新评估血流动力学状态来指导下一步的液体治疗（最佳实践声明）”。推荐我们基于临床相关变量、血流动力学监测以及静态参数的动态变化，来反复再评估预测容量反应性。这一更新的理念将EGDT更加个体化，对脓毒症患者的治疗来说是一重要进步。

如何去调控微循环？单纯增加血流量而不改善微循环是没有用的。在早期阶段液体治疗不仅可以改善微循环，而且还能迅速降低器官功能障碍的评分，但在后期，液体治疗的效果则大大减弱。多巴酚丁胺可以增加微循环灌注，但效果有限。也有人提出可以使用血管舒张药物，但还缺乏足够证据来支持。因为这些血管舒张药物缺乏选择性，可能会使已经充盈的血管继续舒张从而发生盗血。近来发现内皮一氧化氮合成酶的调节可能有治疗前景。在将微循环作为治疗目标之前，我们还需要更多的研究数据。无论如何，评估干预措施对微循环的潜在影响是非常有必要的。

心血管功能障碍的评估与处理

虽然心输出量的测定只能提供部分信息，但是测定心输出量是否正常也是非常重要的。心输出量的测定主要依赖ScvO2或者SvO2，联合组织灌注情况的测定。另外，心室充盈压或者容量的测定也有助于评估心血管情况。

当做治疗决策或不改变心肌收缩力的情况时，重要的是评估收缩力下降的后果：心输出量不足，是否与组织灌注障碍有关？心脏收缩力与心输出量之间的关系确实相对薄弱，因此那些可能已经出现心肌收缩力下降但心输出量仍维持正常的患者，并不需要使用正性肌力药物。而另一些心输出量已经下降的患者也可能不需要使用。只有那些由于心肌收缩力下降导致心输出量下降的患者才可能从正性肌力药物治疗中获益。

近期在对脓毒性休克患者给予左西孟旦治疗的试验中发现，在标准治疗中加入左西孟旦与脓毒症引起的器官功能障碍发生率或病死率的降低无关，相反，左西孟旦反而与发生快速型心律失常的风险增加有关。当然，这项试验的设计可能存在问题，例如心输出量及心功能并没有纳入检测指标，因此心输出量和/或心肌收缩力增加的患者，即便不需要甚至有禁忌时，也可能接受了左西孟旦的治疗。事实上，五分之一的脓毒性休克患者可能表现为左室流出道或左室中部梗阻，而这些患者正是使用正性肌力药物的禁忌。因此，在这些患者中应该首选基于血流动力学监测的个体化治疗。

结论

血流动力学监测在重症患者中有不可或缺的地位。可以采取多种方式来测定，具体选择主要基于我们对哪些指标感兴趣。不同的变量应该被有机整合到决策和管理治疗中，并且相应地指导治疗。