肾性高血压患者更容易出现难治性高血压，一项纳入3367例慢性肾脏病（CKD）伴高血压患者的队列研究发现，难治性高血压的发病率高达40.4%，且出现心肌梗死、脑卒中、充血性心力衰竭的风险以及全因死亡率均高于无难治性高血压的CKD患者。因此，临床医生有必要正确应对肾性难治性高血压。

肾性高血压难以控制的因素

流行病学资料显示，随肾功能减退和蛋白尿水平增加，难治性高血压的发生率明显增多。除此之外，以下因素也会导致高血压难以控制：

❈高盐饮食、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖、慢性疼痛等；

❈同时服用甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素和麻黄素等；

❈有多重心血管危险因素，尤其是糖尿病、睡眠呼吸暂停等；

❈合并心血管并发症。

正确应对难治性高血压

慢性肾脏病合并难治性高血压首先应准确进行评估，判断是否伴发其它疾病情况，患者是否按时服用药物，然后评估药物治疗方案是否合理等。

对于难治性高血压的治疗要采取综合性治疗措施。一方面需要重视生活方式的改变，如控制体重、低盐、戒烟、限酒以及适当运动，另外一方面还需要加强对原发病的治疗。

难治性高血压通常需要大剂量、多药联合来控制血压。通过全国住院慢性肾病的调查显示，目前国内降压药物未达到最大剂量，降压药数量不超过2种的情况，仍然很普遍。治疗剂量或者联合用药的数量不够是肾性高血压控制不佳的另一重要原因。此外，还需要考虑到患者用药的依从性，国外研究发现高血压服用降压药物的依从性为40%～60%。在药物治疗策略上，一方面调整降压药物至最大耐受剂量，另外根据难治性高血压的发病机制，采用联合用药。

我国肾性高血压药物治疗状况

降压药物数量不够，利尿剂使用较少是当前我国CKD高血压降压治疗不合理的最主要表现。钠潴留是引起肾性高血压控制不佳的重要机制之一，除了减少饮食中盐的摄入，应根据患者肾小球滤过率水平选择不同种类的利尿剂。尽管ACEI和ARB类药物目前在CKD患者中广泛应用，但仍约有40%的患者存在醛固酮逃逸，因此，加用醛固酮拮抗剂可进一步降低难治性高血压的收缩压和舒张压。

肾性高血压联合用药指南推荐

常用的两药联合降压治疗方案包括ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂。

ACEI或ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起的肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和下肢水肿等不良反应，二者联合降压效果增强，不良反应减少。

ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂有利于控制血压和减少高钾血症等不良反应，是各国高血压指南推荐的联合方案;当eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1时，采用袢利尿剂取代噻嗪类利尿剂。二氢吡啶类CCB可引起液体潴留，利尿剂可减轻CCB带来的水钠潴留，二者联用有利于CKD患者的血压控制和减少不良反应。

多项临床试验结果显示，ACEI和ARB联用肾衰竭和高钾血症发生风险均增加，低血压发生率也升高，指南不推荐联合使用ARB和ACEI。

总之，加强对肾性高血压的研究，准确评估，制定合理的降压治疗策略有利于延缓慢性肾病进展，并减少由此引起的心脑血管并发症改善肾病患者预后。