华法林作为最古老的一种抗凝药，具有作用时间长、服用方便、副作用相对小、价格低廉等优点，被广泛用于静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防、心房颤动(房颤)血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。
         口服华法林必须根据国际化比值（INR）调整华法林的剂量，以达到合适的抗凝水平。许多因素，包括遗传、药物、食物、环境、身体状况、其他疾病等，都会影响华法林的抗凝作用（增强或减弱）。当出现了INR异常，我们应该怎么处理呢？

《华法林抗凝治疗的中国专家共识》中指出，华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。

 基于我国当前抗凝研究的最新结果，同时参考目前国际上的相关标准，我们对心脏外科患者的华法林抗凝治疗建议如下：

①机械瓣置换患者：如果为单纯主动脉瓣置换，INR应该保持在1.8-2.2；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣同期置换，INR应该保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣机械瓣置换，INR应该保持在2.0-2.5。

②生物瓣置换或使用瓣膜成形环的患者：对于使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内需进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。使用生物瓣但合并房颤的患者，则建议长期抗凝治疗，其INR应该保持在1.8-2.5。

*与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3 mg。

*为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。

*建议中国人的初始剂量为1～3 mg(国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg)，可在2～4周达到目标范围。

*某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。

*如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。

治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。

*如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因（如饮食、疾病、药物相互作用等方面）。

*华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。

*INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后注意加强监测。

*如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR(可数天或1～2周)。

INR<目标值下限，增加1/4片，3d内复查。

（1）目标值上限<INR<3.0，减少1/4片，3d内复查；

（2）3.0<INR<5.0，该日停药，次日复查INR,如果INR仍然高于3.0，继续停药；如果INR降到3.0以下，在原来的剂量上减少1/4片服用；

（3）5.0<INR<9.0,停药，口服维生素K 1-2.5mg，次日复查；

（4）INR>9.0，无出血---停药，口服维生素K 3-5mg，次日复查；有出血---停药，静脉推注维生素K 5mg，同时静滴新鲜冰冻血浆，次日复查。

治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。

        ①住院患者口服华法林2-3d后开始每日或隔日监测INR值，并将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录在抗凝记录单上，直到INR值达到治疗目标并维持至少2d。此后，根据INR值结果的稳定性数天至一周监测一次。一般需每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，华法林剂量也不需太大变化，就可以每两个星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。如连续2-3次化验的INR值都稳定，可改为每3个月一次。对于监测中出现异常结果者，应立即复查，以排除检查误差。

       ②门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR值稳定后，可以每4周监测一次。

       ③老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。

参考文献：

华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志，2013.52（1）:76-82.

  高申，陆方林.血栓栓塞性疾病防治的药学监护.

后记：

华法林的抗凝作用受遗传、药物、食物、环境、身体状况、其他疾病等多种因素影响，临床药师应该对患者做好用药教育。临床医生应该重视华法林与其他药物的相互作用，全方位地寻找INR异常的原因，而不是盲目地增减剂量。

原文作者：寇威

转载自寇威药师