容量超负荷

心力衰竭患者常见和突出的临床表现为容量超负荷，但迄今为止尚缺乏有关精确评估容量状态方法的大规模循证医学研究及指南性治疗建议。在心力衰竭治疗过程中容量状态的评估暨是关键点也是难点所在[4]。如果脱水过多易导致神经激素激活，低血压、肾脏低灌注导致急性肾损伤；如果脱水过少则造成容量负荷过重所致的症状不能得到缓解，以致加重心力衰竭，导致死亡率升高。

容量负荷的监测

心力衰竭患者容量负荷过重的指标包括：

（1）临床症状有尿少、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等；

（2）临床体征有第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流征等；

（3）胸部X线检查可见上叶血管扩张、心脏扩大、肺泡间质水肿、肺动脉扩张、胸腔积液、克氏线等；

（4）超声检查显示肺部B-Lines、下腔静脉直径增宽；

（5）血清生物标志物（氨基末端前脑利钠肽，NT-proBNP；或脑利钠肽，BNP）升高。

上述这些表现或指标的变化有助于容量负荷的评估，但采用单一指标进行判断时常存在一定的局限性，需要进行综合评估。

Wang[6]等荟萃分析了22个有关成人ADHF的研究，在容量超负荷的评估上，临床症状中夜间阵发性呼吸困难具有最高阳性似然比(R=0.84)，其次是浮肿(R=0.77)；体征上第三心音的阳性似然比最高(R=0.99)、其次是肝颈回流征(R=0.96)；胸部X线上的肺静脉淤血表现也具有较高的阳性似然比；但这些指标敏感性皆很低[7]。Blehar[8]等对46例ADHF的患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示，呼气和吸气末直径的变化≤15％时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84％和92％；如同时下腔静脉直径超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91％，但操作中干扰的因素很多。生物标志物NT-ProBNP和BNP，已被广泛用于心力衰竭的诊断和作为疗效和预后的评估指标，其升高与心肌扩张和容量超负荷皆有关[9]。Valle[10]等观察到BNP随着利尿剂的使用及容量负荷的减少而迅速下降，但当HF缓解、血液动力学稳定后，部分患者BNP仍保持一定的水平。因此需要动态监测BNP改变，以此推断有否有容量超负荷的存在。

（1）动态指标是指利用机械通气或抬高双下肢等人为方法使自体血容量重新分布，引起循环系统改变，从而判断容量反应性的指标，一般仅适用于机械通气的危重患者。

（2）静态指标可以分为压力性指标和容量性指标。

压力性指标：压力性指标是以压力间接反映心脏前负荷，包括中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。20世纪80年代后，肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz)进人临床，使心脏前负荷的监测走向量化。CVP通过中心静脉置管监测以反映右心前负荷，PCWP通过Swan-Ganz导管监测以反映左心前负荷。与CVP相比，PCWP能更准确地反映机体容量状态。在VASST研究中，CVP>12cmmHg提示存在容量超负荷[11]；PCWP也能很好地反映ADHF患者的容量状态，与核素标记白蛋白容量测定法具有显著的相关性，其超过16mmHg反映容量超负荷[12]。应该指出的是，CVP和PCWP受HR、心脏顺应性、心脏瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响[13-14]。

容量性指标：容量性指标是直接反映心脏前负荷的指标，包括左/右心室舒张末期容积(LVEDV/RVEDV)、左/右心室舒张末期面积(LVEDA/RVEDA)、全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)等。LVEDV/RVEDV、LVEDA/RVEDA可通过核素扫描、CT及心脏超声等检查而准确反映，其敏感性高于压力性指标[15]，但因核素扫描、CT所需设备复杂，不能床边进行，对危重患者的可操作性差。床边心脏超声及食管超声心动图技术已越来越多地用于危重患者，被誉为“移动的监测室”。GEDV与心排血指数(CI)呈良好的正相关性，其敏感性高于每搏量变异(SVV)[16]。ITBV由肺血管容量、血管外肺水(EVLW)、GEDV组成，GEDV占75％，因此与心脏充盈量密切相关，反映心脏前负荷更为准确[17]。脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测应用热稀释法连续监测心排血量，可以测量ITBV和EVLW等多项血流动力学指标，能及时连续了解心衰患者心脏功能和容量负荷状态[18-20]。锂盐稀释指示心排血量监测(LiDCO)基本原理同PiCCO，指示剂更换为锂盐。

（3）生物电阻抗矢量分析法(Bioimpedance Vector Analysis，BIVA)是目前较为精确量化人体细胞外液的方法，可以进行床旁操作[21]。将8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，利用心动周期中胸部电阻抗的变化测定左心室收缩时间并计算心排血量，简单可靠、重复性好，但易受干扰，临床应用受到限制。BIVA经与‘金指标’核素示踪剂稀释法进行验证，两者具有良好的相关性[22]。

（4）评估人血浆容量的“金标准”核素标记示踪剂（如碘125或碘131标记人血白蛋白等）稀释法[23]，由于操作繁琐，耗时长，费用昂贵，而在临床上很少使用。近年来，同样是评估人体血浆容量的“金标准”非核素标记示踪剂（吲哚菁绿及羟乙基淀粉等）稀释法已经在危重患者的床旁应用[24-25]。

（5）目前也有学者提出采用治疗前后的血液浓缩指标（如红细胞比容Hct、血红蛋白浓度Hb）等来间接评估血浆容量[26-27]。Hct是指红细胞在全血中所占的容积百分比，正常范围为37%～50%，男性为40%～50%，女性为37%～45%。由于Hb和Hct与血中红细胞的数量、血浆容量相关，因此Hb和Hct降低常见于各种原因所致的贫血及血液稀释。而在心衰患者中Hb和Hct与容量负荷明显相关，反应水钠潴留的严重程度[28]。多项研究证实心衰治疗后期血液浓缩，Hb和Hct升高者，生存时间更长，预后更好，可以为利尿等治疗方案提供参考[29-30]。

Ronco[31]在2012年提出，评估心脏病患者容量状态需要采取“5B”方法，即实时监测体重(body weight)、血压(blood pressure)、生物标记指标(biomarkers)、生物电阻抗矢量分析(bioimpedance vector analysis)及血容量(blood volume)。因此在实践过程中根据患者的具体情况，选择容量监测的方法，较准确的评估患者的容量负荷状态指导治疗方案。

生活方式管理在心力衰竭患者容量管理中的重要作用

心力衰竭是复杂的临床综合征，HF的治疗也是一个综合的治疗过程，包括饮食、运动等生活方式调整、药物和非药物治疗。国外研究结果显示，对HF患者进行疾病综合管理，可促进心功能的改善，减少再次住院率及死亡率，改善生活质量并降低医疗费用[32-33]。教育患者保持良好的生活方式：戒烟、戒酒、适量运动、低盐低脂饮食、保证心理平衡和充足的睡眠。

慢性心衰患者饮食宜清淡，易消化，低盐限水，并做到少量多餐，每日分4～5次进餐，以减少餐后胃过度充盈及横隔抬高增加心脏负荷。适当限制蛋白质及热能摄入，重度心衰时蛋白质控制在25～30g/d，热能约2520 kJ，待病情稳定后可适量增加，蛋白质可加至40～50g/d，热能4200～6300 kJ[34]。食物应选择富含必需氨基酸的优质蛋白，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等。对于肥胖的心衰患者宜在营养医师的指导下进行减肥饮食治疗。

限制盐和水摄入，可使血容量减少，左室舒张末压降低，改善患者症状。轻度心衰钠盐摄入≤5g/d，中度心衰钠盐摄入≤3g/d，重度心衰钠盐摄入≤1g/d[35]，各种腌制品、调味品、汽水及豆腐干等含钠量均较高，应尽量避免食用。但长期低盐饮食会造成食欲减退，恶心无力，可间歇使用代用品如低钠盐。多吃蔬菜，水果，补充多种维生素，禁食辛辣、咖啡、浓茶刺激性食物。要控制水的摄入量，应＜1500ml/d。对严重心衰尤其伴有肾功能衰退者，由于排水能力降低，在采取低钠饮食的同时，更应控制水的摄入，否则可引起稀释性低钠血症，导致顽固性心衰。一旦发生稀释性低钠血症，将液体摄入量限制在500～1000ml/d，并采用药物治疗，同时暂时增加钠盐的摄入量，待血钠恢复正常后再限制。对长期使用利尿剂治疗的病人，尿量多时参考血清钾水平给予补钾治疗，并适量增加钾的摄入，鼓励其多摄食含钾量较高的食物和水果，例如香蕉、橘子、枣、番木瓜等。

同时培养患者的自我管理能力，指导进行体重监测：每天早起洗漱后即去称体重，用相同的秤、穿同样的衣服测量体重。如发现体重持续增加（如两天增加4斤），提示有容量超负荷的情况。在家庭每天测量脉搏、血压，并记录每日尿量，并按时将测量结果记录在监测表格里。使患者认识尿量和体重可直接反应病情变化，使其识别心衰的症状及急性加重的表现，及早门诊治疗。