一
“揭盖式”胸椎管后壁整块切除术
1.手术前准备：
测定凝血机制是否正常，根据X线、CT、MRI检查结果仔细设计手术方案，备血(倡导术中采用自体血回输)，建议术中采用神经电生理监测仪监测脊髓功能。
2.常用手术体位：
采用气管插管全身麻醉，标准俯卧位，将手术部位的中心对准手术床的“腰桥”活动关节处，患者胸部下面垫胸枕，两侧髂前垫髂枕，使腹部和手术床面悬空，调节手术床的“腰桥”，使手术中心部位胸椎略后拱。如果手术节段为上胸椎，建议采用手术头架固定头颈部。
3.基本手术步骤：
依体表解剖标志结合影像学定位或体表放置金属标志行透视定位，来确定手术节段平面之所在;沿胸背部正中线施画切口标记，上、下范围为超过减压节段2个脊椎节段，以此为中心行皮肤纵行切口，依次切开皮肤、深筋膜、棘上韧带，电灼止血。切开竖脊肌在棘突上的附着，沿椎板做肌肉骨膜下剥离，暴露出要减压胸椎节段及上、下各两个节段的棘突、椎板、小关节突，然后再向外暴露出肋横突关节，安放撑开器，仔细止血。在要减压节段植入固定用的椎弓根螺钉，C型臂X线机透视，保证螺钉位置正确。
用棘突咬骨钳将减压节段的棘突咬除，然后采用磨钻或三关节咬骨钳沿两侧小关节中轴线做出骨槽，沿骨槽采用高速磨钻或超声骨刀将剩余的关节突和OLF完全磨透，直至硬脊膜侧壁外露。于减压节段的顶端将未骨化的黄韧带切开，布巾钳从一端提拉椎板，轻轻向上提起，用窄的(1mm)椎板咬骨钳切断两端未骨化的椎板间黄韧带，用神经剥离子分开骨化韧带与硬脊膜间的粘连，严重者骨化的韧带与硬脊膜间的粘连无间隙已成一整体时，用15号硬脊膜刀锐性分离，尽可能保持蛛网膜完整以免发生脑脊液漏。将椎板连同内侧半关节突及骨化的韧带整体切除，采用“揭盖法”去除椎管的后壁，完成椎管后部减压。冲洗伤口，于硬脊膜外放置明胶海棉片，放置负压引流管，分层关闭切口
4.术后处理：
术后常规使用预防剂量抗生素。术后引流管的拔除时间，视引流量多少而定，术后引流通常为3-4天，若24小时内引流量少于50ml则可考虑拔除，或出现脑脊液漏待引流液清亮后，拔除伤口引流管，拔管后即可下地活动。如果出现脊髓功能损伤加重，采用甲基强的松龙冲击疗法。
5.技术操作要点：
(1)减压的范围要充分：减压的长度范围要包括狭窄处的头、尾端各一个椎板。宽度要超过硬膜囊的外侧缘，即超过硬膜囊的横径。
(2)术中止血：多为椎管内静脉丛出血，可以用双极电凝电灼止血，或填以细条状明胶海棉压迫止血。如果是骨壁渗血，则可用骨蜡涂抹进行止血。
(3)术中硬脊膜破裂、脑脊液漏：术中发现存在有脑脊液漏，视硬脊膜破损的程度可分别采用直接缝合、硬脊膜补片修补、脂肪片或肌肉泥覆盖、椎旁肌筋膜层严密缝合等措施。术后确诊脑脊液漏者，应将伤口引流改为间断负压或持续常压引流，同时注意保持患者颅压正常和水电解质平衡，待引流液清亮后，拔除伤口引流管时须行出口处皮肤深层逢合，并嘱患者取俯卧体位卧床一周，伤口皮肤多可顺利愈合。
(4)使用磨钻时，要控制好钻头打磨时的力度和方向，推荐采用水平式逐层磨削，切忌一点式垂直钻透进入椎管，伤及脊髓。实时向磨钻头喷水降温，预防热损伤的发生。
(5)在椎管后壁被提起、分离及切除的过程中，若节段较长，可不必追求整块切除，可分段实施切除，以免由于椎管后壁骨块过长过大，不慎出现反弹伤及脊髓。
(6)对于涉及颈胸段(C6-T2)和胸腰段(T10-L2)以及连续减压超过5个节段者，可配合使用椎弓根内固定，以提高脊柱局部的力学强度和减少局部脊柱后凸畸形的发生。
(7)术中神经功能监测：建议采用术中神经电生理监护系统进行神经功能监测，重点监测患者双下肢的体感诱发电位(SEP)和运动诱发电位(MEP)变化情况，以提高手术的安全性。
二
“涵洞塌陷法”360度胸脊髓环形减压术
1.手术指征：
适用于胸椎黄韧带骨化症(OLF)合并胸椎的后纵韧带骨化症(OPLL)，以及胸椎OLF合并胸椎间盘突出症。
手术禁忌症：凝血机制异常;相对禁忌症为胸椎的后纵韧带骨化症为连续型且超过四个脊椎节段。
2.手术前准备和常用手术体位：
同“揭盖式”胸椎管后壁整块切除术
3.手术方式：
“揭盖式”胸椎管后壁整块切除术同前述。
操作从后路进行，暴露出胸椎的棘突、椎板、小关节突，然后在向外暴露出肋横突关节。在要环形减压的节段上下各选择两个节段，植入固定用的椎弓根螺钉。然后从小关节的1/2出作骨槽，采用高速磨钻或超声骨刀将剩余的关节突和OLF完全磨透，提拉椎板，分离粘连，采用“揭盖法”去除椎管的后壁，完成后部减压。行术中B超检查，检查采用“浸入法”，将无菌镜套内充满超声耦合剂，并完全包裹探头，向术野注满生理盐水作为超声成像介质，去除探头周边气泡以及伤口内凝血块，分别平行及垂直于脊髓长轴扫描，获得脊髓长轴及横截图像。
根据超声检查结果确定胸脊髓腹侧需环形减压节段数。之后去除内侧的关节突，沿椎弓根至椎体用磨钻或超声骨刀进行削切，至椎体后壁水平后，探查脊髓硬膜的粘连情况，分离并保护肋间神经，用磨钻、刮匙从椎体后壁两侧深层斜向内60度，挖去椎体后1/3的松质骨，形成一个“涵洞”。此时脊髓硬膜前方为残留的椎体后壁和悬空的OPLL。
根据粘连的程度采用锐性或钝性分离，严重者可以切除部分硬脊膜，使OPLL与脊髓硬脊膜分离，于OPLL的顶端将未骨化的后纵韧带切开，用神经剥离子压塌OPLL构成的涵洞壁，从侧后方取出OPLL块，完成脊髓前方的减压。减压完成后，再次行术中超声检查，方法同前述，评估脊髓减压情况，如脊髓减压充分以明胶海绵填塞椎体的缺损和覆盖硬脊膜，安装并连接椎弓根螺钉的连接棒，放置负压引流管，逐层闭合伤口，结束手术。此术从后方去除前方OPLL压迫，属于直接减压，同时仅切除椎体后部三分之一，对血供破坏少，附以椎弓根内固定，保证脊柱的稳定，有明显优点。
4. 手术后处理：
术中可以预防使用地塞米松20毫克，减轻炎症反应，术后若出现下肢肌肉力量减弱，可以采用甲强龙冲击疗法。保持引流管通畅，24小时内引流量小于50毫升可以拔除;若引流量3~5天仍偏多，且颜色浅淡，多为硬脊膜损伤，脑脊液漏，待引流液清亮后，可以拔除引流管，缝合引流口，采用加压包扎及俯卧体位。若出现胸壁束带样麻痛，多为肋间神经刺激或损伤，可采用对症治疗。
5.手术要点与技巧：
(1)要采用“揭盖法”去除椎管的后壁，避免椎板咬骨钳伸进椎管内进行蚕食造成脊髓损伤。
(2)挖“涵洞”时采用刮匙、高速磨钻或超声骨刀避免脊髓震动。
(3)压塌涵洞壁前，分离OPLL与硬脊膜的粘连，必要时可以切除部分硬脊膜，以防脊髓牵拉。
(4)手术切除OPLL的椎体不超过4个，术中注意保护椎体节段动脉、肋间动脉，保证动态失血量不超过400毫升，从而保证脊髓血供。
(5)手术中脊髓功能的监测：采用体感诱发电位仪监测脊髓的功能变化特别是操作时和血供发生变化时的波幅变化，防止脊髓损伤。
(6)切除椎体后部松质骨不要超过三分之一，附以椎弓根螺钉内固定，保证脊柱的稳定。
(7)若脊髓前方致压物为突出的胸椎间盘，可以不用磨除椎弓根，只将突出的间盘切除即可。
(8)特殊手术工具的研制和开发：后路操作的器械要求做到薄锐，自主设计挖“涵洞”和分离OPLL块的器械，减少脊髓刺激。
本文来源：北京大学第三医院骨科
本文作者：刘晓光教授
如果你想把你的临床诊断，治疗经验，与更多的骨科同道交流分享，让更多的人看见你，更多的人获益，欢迎投稿给我们！医无止境，我们的每一份付出都会以另一种方式被这个世界铭记。投稿邮箱：sherry.hu@haoyishu.org
