长期规范的抗栓决策是预防 PCI 患者血管再狭窄，改善 ACS 患者预后的重中之重。在第二十九届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京复兴医院心内科陈立伟教授就「PCI 患者的规范化抗栓治疗策略」进行了系统的讲解。

陈立伟教授就 ST 段抬高心梗（STEMI）、非 ST 段抬高心梗（NSTEMI）、心梗合并房颤行 PCI 患者的抗栓治疗方案展开详细讲解。 

1. 抗栓治疗 = 抗血小板+抗凝

抗栓药物在药理机制分为抗血小板药物、抗凝血药物，前者通过抑制 COX 酶活性（阿司匹林）或 P2Y12 受体（氯吡格雷、替格瑞洛）或 GpIIb/IIIa 受体（阿昔单抗）阻止血小板聚集，后者通过抑制凝血瀑布的多个凝血因子（肝素）阻止纤维蛋白的形成。

2. STEMI 及 NSTEMI 行 PCI 患者的抗栓方案

（1）术前

双抗负荷剂量：阿司匹林 300 mg+替格瑞洛 180 mg/氯吡格雷 600 mg。

目前指南推荐高强度 P2Y12 受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）替换氯吡格雷，但对于高出血风险的病人不建议使用替格瑞洛或普拉格雷。GpIIb/IIIa 受体拮抗剂的应用尚处于 IIb 类推荐，且仅用于未服用 P2Y12 受体拮抗剂的低出血风险病人。

（2）术中

• 双抗基础加肝素化：普通肝素常规静注 70～100IU/Kg, 应用 GpIIb/IIIa 受体拮抗剂者应下调至 50～70IU/Kg，目前普通肝素的循证等级优于低分子肝素，不推荐两者交叉混用，对于肝素化诱导紫癜者可选比伐卢定。

• 对于低分子肝素的替代治疗建议 75 岁以下患者每 12 h 皮下注射 1 mg/kg，出院前疗程不超过 8 天。

• 75 岁以上老年人因出血风险升高，故皮下注射降至 0.75 mg/kg，每次最大剂量不超 75 mg。

（3）术后

双抗维持剂量：阿司匹林 75～100 mg/d（终生服用）+氯吡格雷 75 mg/d 或替格瑞洛 90 mg/bid（金属支架至少 6 月，生物可降解支架至少 12 月，对于高出血风险病人双抗治疗可缩至 3 个月）。 

心梗合并房颤

CHA₂DS₂-VASc  用于房颤抗凝决策，评分 ≥ 2 建议抗凝。HAS-BLED 用于房颤的出血风险评估，评分 ≤ 2 提示低出血风险。

1. 低出血风险者（CHA₂DS₂-VASc  ≥ 2 且 HAS-BLED ≤ 2）建议三联抗栓持续 6 月（口服抗凝药+阿司匹林 100 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d），之后变更为两药联合 1 年（口服抗凝药+阿司匹林 100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d）

2. 高出血风险者（CHA₂DS₂-VASc  ≥ 2 且 HAS-BLED ≥ 3）建议三联抗栓持续 1 月，之后变更为两药联合的疗程视具体情况而定

小结

1. ACS 抗血小板处理：替格瑞洛取代氯吡格雷成为一线用药；

2. GpIIb/IIIa 抑制剂仅限在术中紧急情况使用；

3.  普通肝素是抗凝的基础，不推荐与低分子肝素混用；

4. CHADS-VAS 与 HAS-BLED 评估指导心梗合并房颤抗栓方案。

说明

本文来源：心血管时间