一
前 言
三枚空心拉力螺钉平行固定是股骨颈骨折最常见的内固定方法，但对于Pauwels Ⅲ型、股骨颈后内侧粉碎及严重骨质疏松的股骨颈骨折患者，传统三枚空心拉力螺钉平行固定容易失败。如Pauwel's Ⅲ型股骨颈内固定术后的总体翻修率高达18％[Slobogean 2015]。本文就股骨颈骨折内固定稳定性的优化问题进行简单综述：
几种不稳定的股骨颈骨折类型：
Pauwels Ⅲ型
垂直剪力大，易内翻、固定失败、骨不连。
内翻、断钉
股骨颈粉碎骨折
（尤其股骨颈后内侧粉碎者）
严重骨质疏松
二
传统固定理念
1、正三角平行空心钉
（Triangle configuration in parallel with the neck）
平行置钉、滑动加压。
贴边固定,通过骨皮质，对骨质疏松者稳定性尤其重要（下图示）：
优 点：
两枚螺钉靠近骨质坚硬的股骨矩，固定较牢固，可有效对抗股骨颈内侧的压应力，防止退钉。
缺 陷：
A.由于股骨颈上宽下窄，正三角固定时螺钉间距小，应力相对集中，会增加转子下骨折的发生概率。因此，正三角形固定应避免在小转子以下进钉。
B.仅靠一枚螺钉固定张力侧骨小梁，抗剪切能力较弱。
2、倒三角平行空心钉
（Inverted triangle configuration in parallel with the neck）
是目前最常见的内固定方式。
平行置钉、滑动加压（同正三角）。
贴边固定通过骨皮质，对骨质疏松者尤其稳定（下图示）：
优 点：
A. 倒三角增强了对股骨颈外侧张应力的抵抗，能耐受更高的垂直负荷，力学稳定性更佳。
B. 倒三角固定更符合股骨近端上宽下窄的解剖特点，置钉较为容易，且三枚螺钉分散，更有利于局部的生物力学固定。
缺 点：
倒三角固定时，上方的两枚螺钉会破坏股骨头的血供，从而增加股骨头坏死的风险
3、髓内钉固定
（Intramedullary nail fixation）
对于合并股骨干骨折的股骨颈骨折，选择髓内钉较其它固定方式有优势。
（Dynamic hip screw, DHS）
比较适合骨质疏松及外侧骨皮质粉碎的股骨颈骨折（坎贝尔12版，pp2572）。
也可全螺纹钉防旋，以减少过度加压导致的股骨颈短缩，但增加了不愈合的风险。
(Proximal femoral locking plate,PFLP)
比较适合严重骨质疏松及股骨颈粉碎骨折者(坎贝尔12版)；但由于锁定固定缺乏滑动加压，易致骨不连。
（blade screw）
较少使用，偶用于翻修和外翻截骨固定。
上图股骨颈骨折空心钉固定失败，内翻畸形、不愈合。行转子间外翻截骨翻修术改用角翼钢板固定（坎贝尔12版，pp2736）。
三
优化固定新理念
（Telescoping hip plate）
该固定方式将角稳定与滑动加压结合起来。但文献报道：骨不连/再移位：15.4%；头坏死：11.1%；转THA：20.7%[Mir 2015]。
（Telescoping hip plate）
与Targon FN相似，是Zimmer Biomet研发的新产品，尚需多中心临床对照实验验证。
（The 4th tranverse lag scew ）
第4枚横形拉力螺钉垂直于Pauwels Ⅲ型骨折线，能对垂直的骨折面起到加压作用，可明显增加平行螺钉固定的稳定性。
在股骨颈内后侧粉碎骨折者，骨折不稳定，增加第4枚横形螺钉也可明显增加固定的稳定性。
（又称“F”固定技术）
(biplane double-supported screw fxation，BDSF技术)
螺钉分布在前后位X线片呈字母“F”形而得名。
优 点
A. 远端空心钉大角度强斜置人，增加了股骨干支撑处的力臂，保证了两支撑点间足够大的距离，从而降低两支撑点的压力负荷（如下图示）：
B. 双支撑点、双平面固定具备较强的抗压和抗剪力作用，生物力学性能优越，尤其适用于骨质疏松患者（如图示）:
C. 增加了螺钉间距，有效避免应力集中，降低螺钉退出、断裂等风险。
缺 点：
A. 螺钉置入有一定难度，沿股骨颈切线置入时有损伤皮质导致医源性骨折的风险。
B. 在股骨头内分散的螺钉置入有增加股骨头缺血性坏死的风险。
（medial buttress）
内侧支撑钢板：详见“骨视新野”2018-9-22文章：”垂直不稳定型股骨颈骨折的内侧支撑“。
四
后记
文献报道，Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折多由高能量损伤所致，多为青壮年患者。由于垂直剪力较大，易于内翻，固定失败。其骨不连达16-59% ；股骨头坏死率达11-86%[Protzman 1976; Liporace 2008]。
五
主要文献
本文来源： 骨视新野
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