下肢严重挤压伤：

• 开放性粉碎性骨折，骨缺损，骨外露

• 肢体远端血运障碍

• 大面积皮肤软组织缺损

• Gustilo开放性骨折分型

• AO软组织损伤分型

• Hanover  fracture scale (HFS)

Gustilo开放性骨折分型：

Ⅰ型：伤口小于1cm，一般穿刺伤，骨折简单。

Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，伤口中度污染，中等程度粉碎性骨折。

Ⅲ型：软组织损伤广泛，有严重污染。

• ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤，或为高能量损伤，骨折处有适当的软组织覆盖；

• ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，骨外露，伴有严重的污染；

• ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。

Gustilo ⅢB型和ⅢC型是特别严重的开放性损伤，骨折愈合差，并发症在100%,截肢率高，是目前骨科医生的一大难题。

治疗原则：

• 一期清创，血运重建，创面覆盖，骨折固定

• 二期控制感染、软组织覆盖、修复骨缺损、矫正骨畸形

• 三期肢体功能重建

软组织覆盖：

• 局部转移皮瓣

• 带蒂皮瓣

• 游离皮瓣

ALT皮瓣的优点：

• 两组医生同时操作，缩短手术时间

• 血管蒂长，管径粗大，可以修复血管蒂相距距离较远的两处创面。

• 可塑性强，使用范围广

• 股前外侧皮神经可以作为皮瓣的感觉神经

• 皮瓣切取以后，对肢体功能影响小

• 可以制成筋膜瓣、肌皮瓣、岛状瓣，或血流桥接皮瓣（Flow-through flap）

骨重建：

• 植骨

• 带血供的骨皮复合皮瓣

• Ilizarov牵拉成骨技术

Ilizarov技术：

• 优势：

• 微创，保持局部血运

• 固定牢靠

• 牵拉成骨治疗骨缺损

• 手术安全，早期功能锻炼

术前评估：

• 骨缺损

• 软组织缺损与损伤

• 肢体长度的差异

• 软组织萎缩

• 神经血管损伤

• 骨质疏松

• 关节僵硬

截骨的方法（要求：低能量截骨+保持骨膜的完整）：

• 摆锯

• 线锯

• 骨刀

• 微创截骨器
  

• 组合微创截骨器与骨刀
  

彻底扩创判定标准：

• 感染骨段切除后髓腔渗血活跃

• 髓腔内的骨髓质地松软或呈现黄骨髓
  

• 骨皮质表面和横断面点状渗血
  

• 骨皮质质地均衡，色泽淡红
  

• 骨膜无脓点和坏死组织残留
  

• 窦道及潜在的感染灶、死腔清理干净后组织为新鲜组织
  

安装Ilizarov外固定架：

• 环的大小要与肢体相匹配，环的力学强度要与患者相匹配

• 符合外固定穿针的原则，避免损伤知名血管，避免术后引起关节活动受限
  

• 避免在炎症区域穿针
  

• 尽可能多用细的全针
  

• 跨关节的要注意关节旋转中心
  

术后牵伸：

• 逐渐牵伸---每天牵伸4-6次，一般每天1mm

• 牵伸个性化—根据牵伸过程中骨痂形成的情况，减慢或加快牵伸的速度

治疗过程中的注意事项：

• 注意改善患者全身营养，激励患者的欢快情绪

• 鼓励病人尽早功能锻炼

• 针道护理

• 定期复查，避免并发症在萌芽状态

• 牵伸速度个性化

• 控制炎症反应

• 恢复肢体机械轴

• 达到骨性愈合标准后，拆外固定架

治疗后期的处理：

• 会师端及搬移处骨痂形成后，简化外固定架

• 骨性愈合后拆除外固定架，支具保护
  

并发症的预防：

• 神经血管损伤—掌握操作技巧

• 针道感染—局部换药，纱布包扎
  

• 肢体肿胀—休息，减少运动量
  

• 疼痛—检查原因
  

• 距骨半脱位—调整外固定架
  

• 缺血或张力性水泡—-停止牵，必要时松开外固定架

• 牵伸性神经麻痹—-停止牵伸
  

• 下肢静脉血栓—减少卧床时间，老年人加抗血栓药物
  

• 关节僵硬—加强康复训练

• 扁平距骨---加强门诊复查，避免踝关节受压

骨外固定器拆除的时机：

拆除指征：完全负重，断端处无疼痛，影像学证实至少3层皮质有连续性骨小梁通过

外固定拆除时间与骨缺损的大小、延长速度、骨矿化速度、负重与否、刚度调节等因素有关，建议适时调整外固定器刚度，拆除外固定器时间宁晚勿早，以防止骨折畸形愈合与再骨折并发症。

案例1：

Gustilo ⅢB型

胫腓骨骨折术后

小腿及足部皮肤软组织缺损

骨质及钢板外露

皮瓣覆盖创面

反复不愈合的创面，胫腓骨感染并大段骨坏死

彻底清创，去除死骨

胫腓骨同时搬移，胫骨双段搬移

术后40天

术后7个月

术后10个月

案例2：

Gustilo ⅢC型，足部无血运

胫后动脉、足背动脉均断裂

修复足背、胫后动脉

术后第10天，皮肤坏死

游离皮瓣修复内踝及跟腱处皮肤缺损

Ilizarov骨搬移，胫距融合

术后10月

案例3：

小腿离断，仅有肌腱相连

外固定架固定，修复胫后动脉及神经，修复屈伸肌腱

股前外侧flowthrough皮瓣

骨质缺损

胫腓骨骨搬移

术后10个月

说明：本文为好医术原创整理自崔宜栋教授《皮瓣联合IIizarov技术在下肢严重外伤保肢中的应用》课件，未经授权禁止转载！