股骨转子间骨折是临床常见骨折，随着人口老龄化进程的加剧，其发病率还在不断上升。髓内钉固定是目前治疗股骨转子间骨折的常用方法。今天早读就为大家详解转子间骨折的髓内钉治疗及技巧，值得大家学习参考！
一
股骨转子间骨折
特点
老年人多发病
骨质硫松
发病率上升
AO临床资料统计结果
2010年15－20％（＞65岁）
78.9％的股骨近端骨折病例均为年龄大于65岁的老年人
股骨近端骨折发生率（1.2~2.0%）
股骨近端骨折中：
股骨粗隆间骨折35.7%（31-A1/A2）
股骨粗隆间反向骨折7.3%（31-A3）
股骨粗隆下骨折3.2%
国外数据提示69％老年髋部骨折患者伴有骨质疏松
1996－2000年期间，34363名退伍军人中髋部骨折的发生情况
AO分类：
早期手术内固定已成为共识
稳定的内固定
早期下床活动
减少并发症
降低死亡率
48小时之内进行手术
转子间骨折治疗的历史回顾
1956年 Storen报道股骨近端骨折的死亡率和病残率直接与保守治疗有关
50年代后期A0推出95°／130°角钢板
60年代后流行动力髋部螺钉（DHS）
60年代后期 Kuntscher推出CC（ Condy locephalic）钉
70年代出现 Ender钉
80年代开始逐步使用交锁髓内钉治疗
90年代后期出现 Gamma nail和PFN
现在发展：Gamma3和PFNA、 Trigen InterTAN等
二
主要治疗方法
1、钉板系统：DHS、DCS等
2、髓内系统：PFN、r钉等
3、外固定系统：外固定支架
4、其他（关节置换）
钉板系统
六十年代后一度成为标准术式：
隨外DHS固定作用原理：
加压与滑动双重功能
稳定性较差
DHS的缺点：
对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导致：
内植物上应力增大
螺钉切割股骨头
网板疲劳断裂
骨折不愈合
畸形愈合等并发症
发生率6％－19％
如下图：极易导致固定的失败，现已作为禁忌症
主要是临床医师对其力学特性认识不足造成的，纯属医源性因素
DCS的优点：
相对DHS而言，DCS对上述情况有其明显的优点：它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。
动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物
力学要求
DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上
由于应力分散，折端不宜変形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固
DCS入点高因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，増加了近端的抗屈曲旋转能力，达到牢固固定，从而一定程度上降低术后并发症发生率，补充了DHS对粉碎性骨折的不足
治疗方案的选择
动力髋镙钉：金色标准？
在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好
在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想
DHS 较适合31-A1型稳定骨折的固定
由于DHS不足，出现了大转子稳定接骨板
扩大DHS临床指征
防止大转子外移
防止股骨干内移
稳定大转子骨块
并未从根本上解决生物力学问题
以髓内固定为主
一组以股骨近端钢板固定报道
29例，30侧
平均年龄：56岁
骨折类型：OTA 31A3
随访20个月
11例固定失败
失败率：37%
髓内固定成为首选趋势
更多骨科医生倾向于选择髓内钉治疗转子间骨折
1999年以来，髓内钉治疗转子间骨折呈显著上升趋势
2002～2006年，美国大部分地区使用髓内钉治疗转子间骨折比率从15％上升至70％
三
髓内系统
髓内固定
是复杂粗隆间骨折内固定优先采用的方法
种类众多：r钉（r2、r3），PFN，PFN一A，Trigen Intertan， ITST等
基本原理相同，各有设计特点
以 Gamma，PFN，PFN－A为代表介绍
2000年的选择：
滑动的重要性
平行插入两颗螺钉很困难
骨松质的保持能力是一大顾虑
两根动力螺钉：股骨颈有可能不能容纳——平均股骨颈直径为30mm
插入克氏针非常困难
据报道，两根动力螺钉间的骨质会退化——股骨头坏死的危险
材料的强度：
6，5mm防旋转滑动螺钉会受力弯曲
四
介绍几种复位方法
一、撬拨技术
用克氏针或史氏针对移位的骨折块进行撬拨复位
病例一：女 94岁
体表定位与撬棒置顶
撬棒置顶后内收情况
正位进针位置调整情况
主钉插入后的导针正侧位
病例二：女 75岁
二、顶棒技术
用钉棒顶压移位骨折块来帮助复位
病例三：女 82岁
四部分骨折，髓内钉，钢板
三、钳夹技术
用复位钳、毛巾钳或骨盆复位钳钳夹移位骨块帮助复位。
四、有限切开复位
五、避免进钉点失误
进钉点偏外易造成髋内翻
头钉的尾部要置于外侧骨皮质外而不能埋入皮质下
六、正确的股骨颈正侧位
侧卧位如何透股骨颈的侧位
标准侧位
球管20-30度
侧卧位行转子间骨折固定
病例：男，34岁，高处坠落伤，仅骨折余正常
1、诊断
2、处理方法
1．髓内钉（开放VS闭合）
2．钢板
3．其他
术前牵引：
开口、定位：
术中过程：
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王秋根
主任医师
主任医师，博士研究生导师，从事骨科医教研工作30余年，在国内较早地将微创治疗理念引入创伤骨科领域，擅长于多发伤、严重骨盆骨折、近关节周围骨折、骨不连、骨髓炎等的临床诊治，具有颇深的学术造诣和丰富的临床经验。
现任：上海市第一人民医院 创伤骨科主任；北美创伤骨科学会（OTA）国际委员；亚洲创伤骨科学会(AADO)副主席；中华医学会上海创伤分会主任委员；中华医学会创伤分会全国常务委员；中华医学会创伤分会交通伤数据库副主委；中华医学会骨科分会创伤专业委员会全国委员；中国医师协会骨科分会全国常务委员。
