今天分享一个很值得大家思考的的病例。患者女性，职业 ：医生，34岁，体重理想，生活方式包括饮食运动十分健康。无高血压，血糖、血脂正常，无过早发生冠心病家族史，遇事容易紧张，月经正常。
心绞痛症状≠冠心病！
八个月前，父亲患卒中，需早起晚归，照料生活不能自理的父亲。坚持上班，半天门诊需要看50个患者，身心疲惫，睡眠时间不足。
开始出现前胸、后背痛，左肩部发麻，疲乏无力，出汗，症状多发生于夜间，持续时间长，多次看过急诊，抽血查肌钙蛋白，均无升高。平时心电图有ST下移，T波低平，但在急诊时无明显改变。
运动中从未发生过上述症状。但心内科医生“果断”诊断为“冠心病”“不稳定性心绞痛”，要求患者做冠状动脉CT。另一心内科医生提出CT不准确，应直接做“金标准”——冠状动脉造影。患者记忆中小时侯似发生过过敏性哮喘，担心对比剂过敏，未同意CT或造影。
医生让患者做运动负荷心电图试验，结果显示部分导联ST段上斜型下降，报告为“阳性”。医生诊断冠心病更加“坚定不移”。给患者按冠心病、不稳定性心绞痛开了七种药：1、瑞舒伐他汀；2、阿司匹林；3、氯吡格雷；4、硝酸异山梨酯；5、美托洛尔；6、曲美他嗪；7、尼可地尔。
患者认真吃药，症状毫无缓解，反而加重。
因戴了冠心病帽子，病情又不见好转，患者决定休段病假。随着父亲病情稳定，紧张工作放下，症状有所减轻。恢复工作，又有了工作压力，尤其怕“冠心病”出危险，症状又加重。
回到基本功，聚焦问诊
实际上，患者性格容易紧张，同时常年工作紧张压力大，加上父亲突然病重，火上加油、冰上加霜，结果，不仅仅精神心理负荷大，同时出现了胸背肩部的“躯体症状”。
而当下的心内科诊疗模式，不认真问病史。如果认真询问胸痛特点，胸痛发生时经历的工作生活事件，多次急诊无异常发现，至少应质疑这些症状很可能不是冠心病心绞痛，更谈不上不稳定性。问诊是最重要的基本功。
这位患者诊断冠心病的过程与依据也违背常识。
首先，无危险因素，月经正常的女性患冠心病的几率很小；第二，症状不符合心绞痛特征；第三，女性心电图出现ST段T波改变假阳性的可能性大；而且如静息时心电图有这些异常，做运动负荷心电图无意义，花钱费事买混乱。
这位患者当时最关注纠结的是年纪轻轻的得了冠心病，又怕过敏，不敢造影，真有了大事，没法放支架——医源性虑病的焦虑症状。
经过与患者一起梳理症状特点，明确不是冠心病，患者很快感到对病心中有底了，症状很快减轻缓解了。
不忘初心，治心先走心
这是个疑难病例吗？显然不是。忽视了问诊基本功，诊断病时犯了常识性错误，把简单的临床问题复杂化，药开了7种，完全是乱开的。
这种现象个别吗？不是，相当普遍。我们一方面用越来越高的成本诊断治疗疾病，同时我们的医疗体系与模式，以及在这种错误的体系模式下培养出的一代一代医生在不经意中大量制造医源性的焦虑、惊恐！
医疗需要走出趋利和大医院垄断，需要改变医生职称晋升的评价体系，让医生把主要精力时间放在看病上，而不是SCI。医学需回归人文、临床和基本功！也需捍卫常识。
这个经典病例有什么共性？医患双方应学习提高些什么？
1.月经正常，没有冠心病危险因素，并且没有早发（男性小于55岁，女性小于65岁）家族史的女性，患冠心病的几率极小极小。哈佛住院医师口袋书说是“0”；考虑医学不确定性，我更愿说，接近0。
2.患者胸部不适的症状，一是时间过长，二是运动中从无发作，即不是常见的劳力型心绞痛，也不是静息型心绞痛。
3.心电图：包括静息心电图，动态心电图，运动负荷心电图，女性很容易出现假阳性！尤其动态心电图出现这种可能误判的假阳性机会更多。“假阳性”顾名思义，是指本来无问题，被判有问题。而我们的心电图报告，通常不论男女老少，只要有ST-T改变，都在报告上打印心肌缺血，很容易进一步把缺血与冠心病关联，连续做冠状动脉CT。
如果临床医生能重视上述三点，认真问问诊，回归基本功，如果我们能在针对女性做健康教育时，重点讲清这三点，让更多公众知晓这些常识，我相信会大大减少这类有害无益高成本的检查，保护了患者，也节约了医疗费用。
本文来源：整理自胡大一大夫
