新指南强调了他汀在降脂治疗领域的基石地位，提示我们在临床实践中应选择临床证据充分、降低LDL-C效能高、安全性好的他汀，以期为患者带来更大的获益。
2018年11月，美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）胆固醇管理指南（下文简称“新指南”）正式发布，新指南在关于“个体化风险评估”、“降胆固醇目标值”、“他汀与非他汀类药物联合应用”等方面都提出建设性的指导意见。
2018AHA/ACC胆固醇管理指南
2013年美国胆固醇管理指南 “颠覆性”地取消了降脂治疗的目标值，引起了业内的众多争论。那么，刚刚揭开神秘面纱的新指南是否为降胆固醇治疗设定了目标值？低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）究竟应该降到多少？是选择高强度的他汀、最大耐受量的他汀还是中等剂量的他汀 + 非他汀类药物？ 下面请看新指南的10大更新要点~
1.终生的心脏健康生活方式：新指南强调积极的生活方式干预可以减少所有年龄段动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。
2. LDL-C目标值：在临床ASCVD患者中，用高强度他汀类药物或最大耐受他汀类药物降LDL-C水平。应用他汀类药物治疗后LDL-C降低越多，ASCVD风险降低就越大。尽可能使用最大耐受他汀类药物将LDL-C降低幅度≥ 50％。
3.非他汀类药物：在极高风险的ASCVD患者中，使用70 mg/dl（1.8 mmol/L）的LDL-C阈值来考虑在他汀类药物治疗中是否加入其他非他汀类降胆固醇药物。
表1：极高危ASCVD事件
4.严重的原发性高胆固醇血症患者：对于严重的原发性高胆固醇血症［LDL-C ≥ 190 mg/dL（≥ 4.9 mmol/L）］，无需计算10年ASCVD风险，直接开始高强度他汀类药物治疗。
5.40至75岁糖尿病患者并且LDL-C≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L），无需计算10年ASCVD风险直接开始中等强度他汀类药物治疗。
6.40至75岁的成年人进行ASCVD一级预防时，应在开始他汀类药物治疗前进行医生和患者间的沟通，讨论风险和获益。
7.40至75岁[LDL-C ≥ 70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）]的非糖尿病患者，10年ASCVD风险 ≥ 7.5％，如果经讨论认为他汀治疗有益，则开始使用中等强度的他汀类药物治疗。存在风险增强因素更倾向于应用他汀类药物治疗。
表2：风险增强因素
8.40至75岁的非糖尿病患者，10年ASCVD风险在7.5％～19.9％之间，风险增强因素有助于判断是否开始他汀类药物治疗；10年ASCVD风险为5％～7.5％，风险增强因素也可能支持他汀类药物治疗。
9.40至75岁无糖尿病且LDL-C≥70～189 mg/dl（≥1.8～4.9 mmol/L）的成人，10年ASCVD风险≥7.5％～19.9%，是否应用他汀类药物治疗不确定时，可考虑测量冠脉钙化积分（CAC）。
10.在开始使用他汀类药物或调整剂量后，应在4~12周后复查血脂评估LDL-C降幅和患者的依从性，此后可每隔3~12个月重复评估。
LDL-C是导致动脉粥样硬化的主要胆固醇形式，是降脂治疗的核心环节。新指南较明确地回归了降脂治疗目标值，并提出ASCVD患者LDL-C的降幅应≥50%。
在极高风险的ASCVD患者中，在应用最大耐受他汀类药物治疗后LDL-C仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）时，可在他汀基础上加用依折麦布；若在应用最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布后LDL-C≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L），则可加用PCSK9抑制剂。
此外，新指南认为降低LDL-C水平的百分比是评估他汀类药物疗效的最有效方法，更适合用于患者的随访监测。
基于大量的临床实验证据，新指南强调他汀类药物及健康的生活方式仍是降脂治疗的基石，并且沿用了高、中、低强度降脂的分类方法。
表3：他汀降脂治疗强度的分类
在处理他汀与非他汀类药物相互关系的问题中，尽管新指南在ASCVD二级预防中建议对于最大可耐受剂量他汀类药物血脂不达标的患者，可以采用“他汀 + 依折麦布”和“他汀 + PCSK9抑制剂”的治疗策略，但并未给予PCSK9抑制剂更积极的推荐，这有两个主要的原因：
1.随访时间过短，仅有3年，然而药物上市后还需要进行长期有效性和安全性的监测即PCSK9抑制剂的IV期临床试验。
2.“成本-效益比”低，新指南认为PCSK9抑制剂价格要降70%~85%，才达到美国现在的常规“成本-效益比”标准。
由此可见，他汀仍是目前获益明确、安全性好、效价比最高的降胆固醇药物。
专家点评
章轶琦 复旦大学附属中山医院
坚持有利于心脏的健康生活方式
新指南强调他汀类药物及健康的生活方式是降脂治疗的基石，整个生命阶段都应坚持有利于心脏的健康生活方式如抗动脉粥样硬化饮食、控制体重、规律锻炼和戒烟等。
健康的生活方式可以降低所有年龄段人群的ASCVD风险，延缓年轻人群发展危险因素的进程，也是代谢综合征的一级预防治疗策略。
此外，新指南指出在开始他汀类药物治疗前应进行充分的医患沟通；启动他汀类药物治疗或调整剂量后的4~12周应对患者的依从性、降脂药物的疗效以及生活方式的改变进行评估，并检测血脂水平。对于极高危的ASCVD患者，LDL-C≥70 mg/dL(≥1.8 mmol/L)时应添加非他汀类降脂药物。
栗明 上海交通大学附属新华医院
他汀是CKD患者治疗的关键组成部分
作为一名肾内科医生，我认为他汀类药物在慢性肾脏疾病（CKD）患者的治疗中，同样起到了关键作用。
多项研究提示，CKD患者在进展至尿毒症阶段前，心脑血管并发症（心力衰竭、脑卒中等）是重要的死亡原因，其发病率是普通人群的10倍之高。因此，预防心脑血管疾病是改善CKD患者预后的关键治疗措施。
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《CKD患者血脂临床管理指南》亦建议，年龄在50岁以上、肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/min/1.73m2的CKD患者应用他汀或他汀联合依折麦布的治疗策略。
值得注意的是，CKD患者应在使用他汀治疗前后检测肝酶，并在1~2月内复查一次肝功能，随后复查周期可调整为6~12 个月。
费民忠 上海市松江区中心医院
他汀仍是绝对的一线治疗药物
血脂异常是ASCVD最主要的危险因素，LDL-C是干预的主要靶点。新指南建议LDL-C的降脂目标值应根据患者的危险分层而有所差异， ASCVD建议控制在70 mg/dl以下，而对于基线已达到靶目标的患者，建议应继续降低30%。
目前他汀类药物仍是降低LDL-C的主力军，新指南推荐ASCVD患者使用中高等强度他汀类药物起始治疗，若血脂仍未达标，可选择非他汀类药物，如PCSK9抑制剂。
值得注意的是，他汀依然是ASCVD降脂治疗的核心药物，其他非他汀药物的治疗效果均是在他汀治疗的基础上达到的。非他汀药物单独使用的临床获益尚缺乏临床证据，而他汀的长期安全性和临床疗效已得到大量临床试验证实。因此，在未来的临床实践中，他汀仍是绝对的一线治疗药物。
| 本文来源 医学界心血管频道
