骨质疏松症(OP)是最常见的骨骼疾病，分为原发性和继发性两大类。抗骨质疏松症药按作用机制不同，可分为基本补充剂、骨吸收抑制剂及骨形成促进剂等。
基础药物主要有钙剂和维生素D，维生素D分为普通维生素D和活性维生素D两种，普通维生素D仅为一种营养补充剂，而活性维生素D是一种有效的抗骨质疏松症药。抑制破骨细胞骨吸收药主要是双磷酸盐类、降钙素类、雌激素类、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）。促骨形成药物主要是甲状旁腺素类似物（PTHa）。锶盐类药和维生素K2类药有抗骨吸收和促骨形成的双重作用。
（1）钙剂
有碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙、葡乳醛酸钙、葡萄糖酸钙和乳酸钙等。其中碳酸钙较为常用，含钙量高，含元素钙40%，只溶于酸性环境，需胃酸才能解离为可吸收的钙离子，易引起便秘。醋酸钙含元素钙25%，可溶于酸性和碱性环境。枸橼酸钙含元素钙21%，水溶性较好，胃肠道不良反应小，解离不需胃酸，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，尤适于胃酸较少或缺乏者，如长期服用PPI者，和有肾结石风险者，不易引起便秘。
（2）活性维生素D及其类似物
主要为α-骨化醇和骨化三醇，可促进骨形成和矿化及抑制骨吸收。活性维生素D可明显升高腰椎骨密度，减少椎体或非椎体骨折风险，降低跌倒风险，对髋部骨密度无明显影响。
表1 α-骨化醇和骨化三醇的比较
（3）双磷酸盐类
双膦酸盐类是抑制骨吸收的无机磷酸盐的类似物，包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。唑来膦酸尤适于最近发生髋部骨折者，在首次髋部骨折后快速给予本药治疗可降低临床骨折的风险及伴随而来的死亡率。
表2 双膦酸盐类的应用推荐
（4）降钙素类
降钙素类抑制骨吸收，主要有鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的疗效。其可降低椎体骨折风险，但不能降低非椎体和髋部骨折风险。
（5）雌激素类
雌激素类抑制破骨细胞，包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，可降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险。
表3 激素替代疗法的应用
（6）选择性雌激素受体调节剂（SERM）
主要是雷洛昔芬，在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收；在乳腺和子宫发挥抗雌激素的作用，不刺激、不影响乳腺和子宫。雷洛昔芬可降低椎体骨折风险，是否能降低非椎体和髋部骨折效果尚不明确。
表4 雷洛昔芬的治疗推荐
（7）甲状旁腺素类似物（PTHa）
特立帕肽即重组人甲状旁腺素氨基端1⁃34活性片段（rhPTH1⁃34），可降低椎体、非椎体骨折风险，但尚无降低髋部骨折风险的临床证据。
表5 特立帕肽的治疗推荐
（8）锶盐类药
主要为雷奈酸锶，同时作用于成骨细胞和破骨细胞，有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。
（9）维生素K2类药
主要为四烯甲萘醌，促进骨形成，有一定抑制骨吸收的作用，能轻度增加骨质疏松症者的骨量，且能维持和改善椎体骨密度并能预防骨折的发生。
药物的选择由骨折部位、抗骨折作用谱、副作用等多因素决定。
（1）低、中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史)首选口服药。口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年者、骨密度极低者)可考虑用注射制剂。
（2）降低椎体骨折风险方面，甲状旁腺素类似物、唑来膦酸在降低骨质疏松症椎体骨折方面更有效；降低非椎体骨折风险方面，首选甲状旁腺素类似物、氯膦酸二钠、依替膦酸钠；降低髋部骨折风险方面，首选唑来膦酸、阿仑膦酸钠；降低腕部骨折风险方面，首选甲状旁腺素类似物、雷洛昔芬+黄体酮、氯膦酸二钠；新发骨折伴疼痛者可考虑短期（3个月）使用降钙素。
联合治疗包括同时联合及序贯联合。
（1）同时联合
钙剂与维生素D为基础治疗药，可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联用。不建议联用相同作用机制的药物。骨折早期可选基础药加骨吸收抑制剂，中晚期可继续用基础药加骨吸收抑制剂或选用骨形成促进剂。
①为防止快速骨丢失，可考虑2种骨吸收抑制剂短期联用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬，降钙素类与双膦酸盐类短期联用。
②明显缺乏维生素D的老年骨质疏松者，必要时可予普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时使用活性维生素D以发挥抗骨质疏松症作用。
③骨吸收抑制剂治疗失败，或多次骨折需给予强有效治疗时，可联用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂。
（2）序贯联合
推荐使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后，序贯使用骨吸收抑制剂以维持疗效。
参考文献
[1]原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017，10(5):413-431.
[2]老年人维生素D临床应用专家共识（2018）[J].中华老年医学杂志,2018,37(9):956.
[3]中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)[J].中国骨质疏松杂志,2018,24(12):1541-1557.
[4]慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导[J].2013:41-45.
[5]甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(4):330.
[6]肌肉、骨骼与骨质疏松[J].中国骨质疏松杂志,2016,22(10):1227.
[7]林华等.2017年《英国骨质疏松症预防和治疗临床指南》解读（二）[J].中华健康管理学杂志,2018,12(1):15-18.
[8]广东省抗骨质疏松药物超药品说明书用法专家共识（广东省药学会2018年9月13日发布）.
[9]骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(5):430-432.
[10]骨质疏松性椎体压缩性骨折患者抗骨质疏松规范治疗专家共识[J].中华医学杂志,2018,98(11):804-806.
[11]骨质疏松性骨折诊疗指南[J].中华骨科杂志,2017,37(1):4-5.
[12]维生素D及其类似物临床应用共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018，11(1):6-9.
本文来源：医脉通
本文作者：高丽丽
