这些年，支架的出现，让许多冠心病患者有了希望，但是，诊疗中发现一个现象：有的患者在术后却出现胸痛的现象，由此质疑“支架”有没有问题。那么，胸痛究竟是不是都是“支架”的责任呢？今天，关于这个疑惑，我给大家讲一个患者的实例。
装支架手术后，莫名地难受
前几天，一位老患者来我们科定期复诊，经检查，病情稳定，没有明显胸闷胸痛和焦虑抑郁情绪。我给患者做的PHQ-9量表测评。PHQ-9评分1分（偶有睡眠不佳），GAD-7评分0分。
什么是PHQ-9、GAD-7呢？PHQ-9是病人健康问卷(Patient Health Questionnaire-9)，是一个简便、有效的抑郁自评量表，在抑郁诊断的辅助和症状严重程度评估方面，均具有良好的信度和效度。在基于评估的治疗策略中，PHQ-9可以作为制订治疗方案的参考，以及治疗过程中对疗效的评估工具。GAD-7是 广泛性焦虑评定量表（Generalized Anxiety Disorder-7）：由Robert L.Spitzer博士、Janet B.W. Williams博士、Kurt Kroenke博士和同事用Pfizer Lnc.提供的教育基金设计。每个条目的分值如下: 0=没有，1=有几天，2=一半以上时间，3=几乎天天。结果分析：0~4分为没有广泛性焦虑；5~9分为轻度广泛性焦虑；10~14分为中度广泛性焦虑；15~21分为重度广泛性焦虑。
可是，有人可能会觉得奇怪，为什么一个冠心病患者，要检测心理情绪呢？其实，背后是有原因的。患者的这个病可谓看得一波三折。
患者最初得病是在两年前，当时，他莫名地出现胸闷胸痛，后背说不出的难受，如果休息一下，症状就缓解了。可是，这也不是长久之计。于是，他到当地就近的医院就诊。
他的检查报告上写的是，“冠脉CTA示左前降支狭窄50%”医生的结论是“冠心病”。“冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，有时也叫缺血性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。”
患者对此一知半解，想想应该无大碍，正好单位领导安排很多任务，他没有接受系统治疗，忙着去应对工作了。好景不长，没过多久，老毛病又犯了，而且这一回的病情更加严重了。
患者决定去更大规模的医院看病，找到我所在的医院。当时，他的诊断结果为“行冠脉造影示左前降支中段80%狭窄”，从50%到80%意味着什么，即便不懂专业医学知识，也知道情况越来越糟糕了。
医生建议他做“支架置入术治疗”。手术很成功，为了能稳定病情，医生为他做的抗血小板聚集、降压、降脂、扩血管等常规治疗，患者的胸痛症状缓解。
患者欣喜地以为今后身体能恢复如昔了，但是，仅仅一个月后，可怕的事情，却再一次毫无征兆地发生了，他发现，身体间断地出现不舒服的症状，不是常规的心绞痛，而是胸闷、胸口隐隐作痛。
诊断结果都正常，问题在哪里呢？
这到底是什么原因呢？这一回，患者决定换一个医院就诊，他来到另一个医院做了两次行冠脉造影检查，结果显示LAD支架内通畅，无再狭窄，其余冠状动脉未见明显狭窄。
检查结果没有问题，但是，症状是真实存在的，与原来的病情本身疼痛相比，现在更疼了。这样的生活一直持续到2个月前，患者胸痛症状加重，难以忍受。他被送往当地急诊诊治后，胸痛仍然持续发作。
元凶原来是它
最后，患者来到我的门诊就诊。接到患者诉求后，我详细询问病史和支架的过程，看过他的诊断报告，综合分析辨别胸痛的原因。一般来说，常见的“支架”术后胸痛，我们将其分为两类：缺血性胸痛和非缺血性胸痛。常见的缺血性原因包括：部分血管闭塞、慢血流或无复流、支架内血栓形成；常见的非缺血性原因包括心理因素、支架牵张、胸部疾病、颈椎病和消化道疾病等。
患者属于哪一类呢？我和他聊起来，“你平常在家犯病多吗？”
患者很惊讶，一开始犹豫了，“这个话题……？”
我说，“这个话题有可能找到你的症结。”
患者放下包袱，说，“我是家庭的经济支柱，因为我妈妈有精神疾病病史，所以我们家需要面对很多可能普通家庭不太会面对的一些难题……有时候，我控制不住地想，如果病复发以后，我丧失劳动能力，这个家怎么办？我妈妈怎么办？每当想到这里，我无法入眠。我逼自己去做一些以前喜欢的事情，转移注意力，但是毫无兴趣。我一个劲地对自己说，千万不能倒下。”
接下来，我为患者生做的是PHQ-9量表测评。结果和预期的差不多，是19分，GAD-7量表测评为7分，据此诊断为“冠心病，抑郁状态，焦虑状态”。
此后，我通过抗血小板聚集、降脂、扩血管、抗焦虑抑郁等对他进行治疗。仅仅2个星期后，当患者来到诊室的时候，我一看他，心里有底了。
他脸上的表情相较于之前，舒展很多。一询问，这一段时期，胸痛症状明显减轻，焦虑抑郁状态也好转了。
其实，元凶就是他内心的压力和焦虑。他不是心脏出了问题，而是“心”出了问题，从而导致神经内分泌功能失衡。解开心结以后，他的胸痛也自然而愈了。
通常，精神原因引发的胸痛位置大都不固定，进行心电图、心肌酶和肌钙蛋白等检查，可发现没有直接的对应关系或者无异常表现。对于家属来讲，应该多和患者进行沟通。如果患者支架术后难以解释的胸痛，家人和患者都不要仅仅盯着检查报告，而要观察一下是否有压力应激、焦虑抑郁状态。若有这方面的情况，需抓紧对症治疗。
来源 | 头条号安贞医院 刘梅颜
