膝关节终末期疾病通常需要行全膝关节置换（TKA）来改善患者的症状和功能，以提高患者的生活质量。膝关节周围组织的完整性对膝关节的稳定起着非常重要的作用。TKA术中软组织的平衡情况直接影响到术后膝关节的稳定性及功能的改善。充分良好的软组织平衡有助于减少假体松动、磨损、提高TKA的疗效。今天早读就为大家详解TKA软组织平衡原则及技巧，值得大家学习参考！
一
软组织不平衡导致
1、关节不稳
2、力线不正
3、假体松动
4、聚乙烯过度磨损
5、术后功能差
6、影响膝关节本体感受
7、影响假体生存率
二
如何获得软组织平衡
1、正确截骨
2、适宜关节线高度
3、适当软组织松解
4、选择合适的假体
三
正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线
下肢机械力线
1、最佳：中立位（0°）
2、可接受：内外翻≤ 3°
3、术前拍摄下肢全长片，确定股骨外翻角度，以便术中准确行股骨远端截骨（截骨厚度:9～11mm）
4、胫骨近端截骨面垂直胫骨机械轴（截骨厚度:10mm）
5、 冠状面机械力线的确定几无争议
股骨旋转力线确定
1、测量截骨技术（measured resection technique）
2、间隙平衡技术（balanced gap technique）
测量截骨技术：
1、相对股骨后髁3°外旋
Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺损）、改善髌骨轨迹
2、Whiteside线
易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用
3、股骨通髁线
对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用
Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨轨迹、改善髌股关节运动学
Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙
Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率
4、比较
-
Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线、相对股骨后髁3°外旋线，获得3°外旋的精确度分别为90%、83%和70%
四
间隙平衡技术
1、较好的屈曲稳定性
2、易于操作
3、较适用于股骨后髁磨损
4、较适用于股骨后髁发育不良
5、较适用于翻修膝
6、改善髌骨轨迹
Heesterbeek（2009）认为间隙平衡技术受内外侧韧带影响较大
测量截骨技术和间隙平衡技术比较
五
恢复关节线
关节线抬高的影响
1、关节活动度减少
2、股四头肌力量降低
3、髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛
4、膝关节中度（屈曲30°～60°）屈曲位不稳
5、腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛
6、Partington (1999):相比关节线抬高 > 8mm 者，抬高 < 8mm者术后功能较好
1、距股骨外上髁：25 mm
2、距股骨内上髁：30 mm
3、距腓骨小头：10～15 mm
4、根据残余半月板
5、根据髌骨下极
如何保持关节线
1、正确截骨厚度
2、避免过度软组织松解
六
间隙平衡要求
1、最佳：相等矩形的屈伸间隙 ；内外侧间隙无紧张和松弛
2、可接受：内外侧间隙不平衡< 3mm ；内外侧间隙不平衡<3°；关节间隙稍紧 ；屈曲间隙稍松于伸直间隙 ；外侧间隙稍松于内侧间隙
不同截骨技术软组织平衡步骤不同
测量截骨技术：先完成胫骨、股骨截骨； 再平衡软组织
间隙平衡技术：先行胫骨和股骨远端截骨； 完成伸直间隙平衡；再行股骨后髁截骨
-
一般松解1mm，可以纠正1° 畸形
内外侧间隙不平衡的松解
限制内外侧间隙的主要组织结构
七
内翻膝的软组织平衡
1、特点：内侧间隙狭窄；内侧平台磨损；LCL正常，严重膝内翻LCL变细或拉伸；Mullaji (2009)发现20%的膝内翻畸形患者，冠状面股骨明显弯曲，因此如按常规5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢复下肢力线
2、伸直间隙的平衡：完成骨赘清除，内侧紧，常为MCL后纤维和后内关节囊挛缩，仅需松解后部组织
3、屈曲间隙的平衡：采用平衡间隙技术，一般均可得到矩形屈曲间隙，无需再平衡；采用测量截骨技术，矩形屈曲间隙常不能获得，需要平衡；屈曲间隙不平衡，常为MCL前部纤维挛缩
4、不同程度膝内翻畸形松解方式
（1）轻度内翻：松解MCL深层即可
（2）中度内翻：松解MCL深层+拉花技术（pie-crusting）
（3）重度内翻：
骨膜下松解MCL浅层+普通假体（本人不推荐）
骨膜下松解MCL浅层+限制性假体（本人推荐）
內髁滑移截骨+普通假体（本人推荐）
八
外翻膝的软组织平衡
1、特点：LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张；MCL松弛；股骨外髁磨损
2、松解原则：如果被动能纠正力线，则外侧无需松解，否则需要松解；首选选择性松解（即什么组织紧，松解什么）；边松解边评估间隙；畸形必须在术中纠正
3、伸直间隙的平衡：根据内侧副韧带功能情况，决定胫骨近端与股骨远端截骨量；松解后外关节囊（横断或拉花技术松解）；松解髂胫束（拉花技术松解）；LCL
4、屈曲间隙的平衡：采用平衡间隙技术，一般均可得到矩形屈曲间隙，无需再平衡；采用测量截骨技术，矩形屈曲间隙常不能获得，需要平衡；松解后外侧关节囊、LCL、腘肌腱、腓肠肌外侧头
5、不同程度膝内翻畸形松解方式
（1）轻度外翻：拉花技术松解髂胫束+后外关节囊即可
（2）中度外翻：分步松解髂胫束（拉花技术)，后外关节囊， LCL，弓状韧带复合体
（3）重度外翻：
MCL紧缩术（因精确恢复旋转中心困难，以及固定困难，较少学者推荐使用）
外髁髁滑移截骨（推荐）
如果MCL功能不全，则使用上述平衡技术时，建议联合限制性假体
九
各种情况下屈伸间隙不相等的处理
查国春
博士，博士后，副主任医师
江苏省青年医学人才工作单位：徐州医科大学附属医院骨关节科。擅长：在人工髋、膝关节初次置换、单髁置换、DAA微创髋关节置换、旷置及翻修方面具有丰富临床经验，已完成各类关节置换手术700余例，无一例出现术后脱位、感染等并发症。在关节置换手术技巧及速度方面有较深造诣（假体安装完成：THA最快18分钟；TKA最快22分钟）。共发表论文50余篇，以第一作者或通讯作者发表关节方面论文15篇，其中在《J Arthroplasty》 (IF= 3.338)、《Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc》 (IF= 3.21)、《J Orthop Res》(IF= 3.414)、《J Trauma Acute Care Surg》 (IF= 3.695)、《Injury》(IF= 2.199)、《Int Orthop》 (IF= 2.377)等SCI收录期刊发表论文12篇（总 IF= 33.233分），《中华骨科杂志》论文3篇。主持省级及市级课题3项。
个人公众号：谈髋论膝
