血压升高就要服药，是应该给广大患者树立的观念。而对于专业的医生来说，还要掌握哪些情况不应该处方降压药物。有些情况血压升高可能是暂时的，也可能是假的，甚至是真的高但不需要服药，包括白大衣高血压、假性高血压、仰卧位高血压、错误的测量方式以及高血压患者的某些特定阶段。
白大衣高血压
白大衣高血压的发生率远高于想像，大量临床研究证明，对于诊室血压≧140/90 mmHg 的病人，有相当部分 (10.4-51.5%) 为白大衣高血压 [1]。
白大衣高血压 (white coat hypertension) 指的是，对于未治疗的病人，诊室血压高于 140/90 mmHg, 而动态血压（全天平均小于<130/80 mmHg，白天平均小于 135/85 mmHg, 夜间平均血压<120/70 mmHg）或家庭血压 (小于 135/85 mmHg) 未达到高血压标准。
指南推荐，白大衣高血压患者只需生活方式调整，不需服药。目前临床上，还有这样的乱象，单凭诊室血压高，没有靶器官损害，就诊断高血压开始服药，其实相当部分病人为白大衣高血压。这类病人服药后家庭血压较低，又不敢随意停药，带来过度治疗等很多不必要的困扰。
假性高血压
血压是血液流动时作用于单位面积血管壁的压力，袖带加压法是常规经典的测量方法，但是也有弊端。
当放气时袖带所施加压力小于动脉内压力时，血压便冲开闭塞的动脉使血流通过（产生声音）。那么对于一位血管严重硬化的病人，即使真实血压不高，测量血压时袖带需要增加到更高的压力使血管闭塞，这就是所谓的假性高血压，并不需要服用降压药物。而这种血管硬化的状态其实在老年人中是很常见的。对于不同的临床研究，因为测量手段和标准不统一，假性高血压的患病率差异很大。近期一项中国的研究通过对比冠脉造影时肱动脉内压和袖带压的区别，发现大于 60 岁的老年人假性高血压的发病率竟高达 57.6%[2]。
此外，袖带充气性高血压也是假性高血压的主要机制之一。
给自己测量过血压的人都知道，袖带加压会引起手臂明显的不适感，而这种不适感本身就可以引起血压升高。有研究发现，如果与血管内压相比，袖带充气时血压平均升高 6.9 ± 6.3/4.5 ± 4.3 mmHg，而最明显者可升高 17.4/8.4 mmHg[3]，可见这足以改变高血压的诊断和分级。
当然，我们不可能对大部分高血压患者进行有创血压的筛查。但是对于有以下情况的患者是需要考虑假性高血压的诊断的，包括
缺乏靶器官损害；给予抗高血压治疗，在没有出现显著血压下降的情况下低血压的临床表现；影像学检查发现肱动脉钙化；肱动脉压力显著高于下肢血压；严重的单纯收缩期高血压；多重血管钙化危险因素者。
仰卧位高血压
有仰卧位低血压，见于孕妇，也有直立性低血压，但是很多临床医生并不了解仰卧位高血压。不同于以上两种情况，这是一种真实的高血压，但不适合服用降压药物。仰卧位高血压有专门的临床共识，其实临床上并不少见。
其机制是心血管自主神经衰竭导致的神经源性高血压。有一半的体位性低血压患者同时合并仰卧位高血压。高达 34–46% 帕金森患者有仰卧位高血压。仰卧位高血压的定义是在有明确直立性低血压的人群，在平躺 5 min 之后血压高于 140/90 mmHg。下图是典型的仰卧位高血压患者的血压变化，在清晨起床后出现直立性低血压，发生血压骤降，而夜间平躺后血压又持续高于 140/90 mmHg。对于这种病人，目前共识并不建议服药，这将增加直立性低血压晕倒的风险，而建议夜间睡眠床头抬高 15°。
错误测量
血压测量虽然简单，但细微细节的疏忽足以导致明显的测量误差。今年高血压日中 ACC 总结了 7 点临床常见的测量方法的错误，包括
膀胱充盈：增加 10-15 mmHg
坐时支撑不良：增加 6-10 mmHg
手臂悬空或者测量过程中举起：可使读数增加 10 mmHg
袖口套在衣服上：增加 5-50 mmHg（不同的厚薄）
袖带太小太紧：偏高约 2-10 mmHg
交叉双腿：增加 2-8 mmHg
测量时交谈：增加 10 mmHg
可见，1-2 项测量方法的错误，就足以导致高血压的误诊。
5. 高血压的特定情况
最后，有一些真正高血压的患者在特点情况下不服用降压药物，包括
初诊断的，低中危 1 级高血压患者，可以先进行生活方式调整（1-3 个月）。
老年人，DBP＜60 mmHg 的患者如 SBP＜150 mmHg，可不用药物。
急性缺血性卒中，SBP ≥ 180 mmHg 才开始降压。
参考文献：
1. Am J Hypertens. 2017 Nov 1;30(11):1106-1111. doi: 10.1093/ajh/hpx104.
2. Medicine, 2017 , 96 (48) :e8386
3. Jounal of hypertension,36(9);1798-1802.Sep 2018
来源：心血管时间
