ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗，你想知道的这里都有！

2021

02.21

06:10:00

作者

好医术

急诊PCI和溶栓治疗均是STEMI有效的再灌注方式。

“时间就是心肌”。对于STEMI的治疗，无论采用何种再灌注方式，最大限度地缩短发病至再灌注间隔以减少总缺血时间是改善预后的关键。

PCI和溶栓如何选择？

PCI和溶栓之间的选择常由医疗条件、发病时间和转运时间决定。

转运时间：是指当地医院无PCI条件，需转运至有条件行PCI的医院所需的时间

转运时间<30min：PCI
转运时间>60min：溶栓
当转运时间30~60分钟：若发作时间<3小时：溶栓；若发作时间>3小时：PCI
当就诊时间至球囊时间>90分钟：PCI优势尽失

溶栓治疗

溶栓治疗的适应证

1. AMI持续疼痛>30分钟

2. 心电图 ST段相邻两导联抬高≥0.1mV；新出现左束支传导阻滞

3. 症状出现时间最好<6小时，次之6~12小时，≥12小时依情况而定

溶栓治疗的禁忌证

1. 绝对禁忌症

活动性出血；怀疑夹层动脉瘤；近期有头外伤或颅内肿瘤；出血性脑卒中史；<2周大手术或创伤；凝血功能障碍

2. 相对禁忌症

高血压180/110mmHg；活动性消化性溃疡；脑血管意外史；正在抗凝治疗；妊娠；心源性休克

常用溶栓剂及用法

1. 阿替普酶（rt-PA）

全量给药法（总剂量100mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA 15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（通常不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟内持续静脉滴注（通常不超过35mg），总剂量不超过100mg，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。

半量给药法（总剂量50mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，继以42mg于90分钟内静脉滴注完毕，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。

2. 尿激酶原（Pro-UK）

在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK一次用量50mg，先将20mg溶于10ml生理盐水后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。

3. 瑞替普酶（r-PA）

在静脉肝素治疗的基础上，给予10mU溶于5～10ml注射用水，静脉注射2分钟以上，30分钟后重复上述剂量，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。

4. 替奈普酶（TNK-tPA）

在静脉肝素治疗的基础上，给予30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉注射（如体重＜60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg），后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。

5. 尿激酶（UK）

在静脉肝素治疗的基础上，给予UK 150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg30分钟内静脉滴入，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。

溶栓过程中的注意事项

1. 争分夺秒，越早越好

2. 迅速询问病史，有无禁忌症

3. 进行相关实验室检查，如凝血系统

4. 溶栓过程中密切观察症状和体征变化

5. 查心肌酶变化（10小时后每小时2次）

如何判断溶栓再通成功？

1. 溶栓再通成功的临床评价指标包括：

（1）溶栓后60～90分钟内抬高的ST段至少回落50%。

（2）cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰值提前至14小时内。

（3）溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解。

（4）溶栓后2～3小时内出现再灌注心律失常伴低血压

上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

2. 溶栓再通冠状动脉造影标准

TIMI 0级：无造影剂通过

TIMI 1级：有造影剂通过病变

TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流缓慢

TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常，这才是治疗的目标

再灌注的益处

1. 再灌注后疼痛消失

2. 急慢性心力衰竭发生率下降

3. 增加运动耐量

4. 降低急性期及远期死亡率

溶栓治疗副作用

1. 最大的副作用为出血和溶栓失败

2. 多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多

3. 易出血因素：年龄、剂型、女性、消瘦

溶栓治疗的辅助治疗

溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段

1. 阿司匹林已证明有效

2. 肝素效果尚有争议，可能增加出血并发症。二、三代溶栓剂必须静脉用肝素24~48小时

3. 凝血酶直接抑制剂并不比普通肝素有效

4. 低分子肝素II期临床试验证实其比普通肝素再通率高，再闭塞率低

5. 血小板GPIIb/IIIa 受体拮抗剂再通率高，但出血并发症高

急诊PCI治疗

适应证

1. 最佳适应证

门—囊时间<90分钟
发病<3小时，门囊—门针时间<60分钟
发病>3小时，门—囊时间<90分钟
心源性休克发病<36小时，休克<18小时（<75岁，同意并适合PCI）
急性左心衰肺水肿发病<12小时，门—囊时间<90分钟

2. 次佳适应证

心源性休克发病<36小时，休克<18小时（>75岁，同意并适合PCI）

AMI发病12~24小时，伴心力衰竭、血流动力学或心电图不稳定，或持续缺血

禁忌证

1. 血流动力学稳定，做非梗死相关冠状动脉

2. AMI发病>12小时，无症状，且血流动力学和心电图稳定

PCI的方法

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抗栓治疗

抗栓治疗是整个 PCI 围手术期非常重要的一环

1. 阿司匹林

大剂量(>160mg)阿司匹林可以不可逆地抑制TA2的生成。阿司匹林口服后需要2个小时才能达到最大作用即刻嚼服大剂量阿司匹林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用。

目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断 STEMI,如果没有用药禁忌证,应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林。

PCI术后，应当每日给予300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月。之后应当每日100mg长期口服。

2. 氯吡格雷

口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷。

给予>300mg的方案，以更迅速达到水平的抗血小板活性，但是与300mg负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实。

PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月(除非患者发生出血的危险性增加;然后应当给予最小剂量2周)、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月,并且在没有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月。

在发生支架内亚急性血栓高危的患者(无保护的左主干、左主千分叉或仅存的冠状动脉通畅),可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实血小板聚集抑制率<50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日150mg。

3. 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂

糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂(阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班)可以有效地阻断纤维蛋白原和其它的粘附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与毗邻的血小板结合。

在接受直接PCI并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷，都可以应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。

接受直接PCI并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔单抗。

但是，不应当将常规导管室前(即急救车或急诊室)应用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的患者上游治疗策略的一部分。

4. 普通肝素

对于直接PCI的患者,应给予普通肝素治疗。

应根据体重选择肝素冲击剂量(70~100/kg)，监测活化的凝血时间(act)至少应>250~350s。

尽管应用普通肝素的剂量以及合理疗程尚无定论，但是，合理的治疗方案应该是静脉肝素治疗48小时，然后改为皮下应用肝素治疗。

突然停用肝素，由于凝血酶的激活，临床上有再次发生血栓的高度危险性（肝素反跳现象）。

一些正在进行的临床试验研究采用逐步减少肝素剂量的停药方法（比如6小时内剂量减半,然后12小时内逐步停止）。

5. 低分子肝素

年龄<75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全（血浆肌酐水平，男性>2.5mg/d,女性>2.0mg/d），低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗用药。

年龄<75岁的患者，依诺肝素30mg静脉注射，随后1.0mg/kg皮下注射12小时一次，直到出院。

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