外翻膝不同于内翻膝，处理比较困难，需根据膝外翻的类型选择不同的松解技术和膝关节假体。本文就为大家详细讲解了外翻膝TKA的手术技巧，包括外翻膝的分型、术前评估、手术入路、截骨技巧等内容，值得大家学习参考！
一
外翻膝定义
外翻畸形 10％～15％
并发症较多
具有一定的挑战性
二
外翻膝术前需的考虑内容
异常的解剖结构
股骨大小
股骨旋转
软组织平衡
假体限制性
外翻膝的病理：
外侧结构挛缩
外侧股骨髁发育不良或磨损
可有胫骨外侧平台缺损
可有内侧软组织松弛
三
外翻膝分型
Hungerford分型（1984年）
Krackow分型（1991年）
Ranawat分型（2004年）
Hungerford分型
Ⅰ型 内侧结构正常、 关节稳定；
Ⅱ型 内侧结构松弛，关节间隙增宽
Krackow分型
Ⅰ型 继发于膝关节外侧室骨缺失， 外侧软组织挛缩但内侧软组织结构完整；
Ⅱ型 内侧关节囊和侧副韧带复合结构明显变薄，内侧间隙增宽；
Ⅲ型 继发于胫骨近端截骨矫形矫枉过正导致的严重外翻膝畸形伴胫骨近端关节线位置异常。
Ranawat分型
四
术前评估
是否为关节内畸形？
是否为可矫正的外翻畸形？
腓总神经情况？
外翻程度？
是否伴有屈曲及外旋畸形？
骨缺损程度？
内侧结构的稳定性？
五
手术技巧
1、入路
前正中切口，髌旁内侧入路（熟悉）
外侧入路
优点：直接松解、髌骨轨迹容易恢复、保留更多髌骨血供
缺点：不熟悉、容易出现假体软组织覆盖不全
2、截骨
建议先截股骨
股骨外翻角选择（有争议）
股骨髓内进针点偏内
适当增大外旋角度
避免过度截骨
3、软组织松解：
松解挛缩组织
紧缩松弛组织
彻底清除骨赘再开始松解！
挛缩的组织
髂胫束（iliotibial tract，ITB）
外侧副韧带（LCL）
后外侧关节囊
腘肌腱（POP）
腓肠肌外侧头
伸膝外侧紧张结构
髂胫束
外侧副韧带
后外侧关节囊
腘肌腱
屈膝外侧紧张结构
外侧副韧带
后外侧关节囊
腘肌腱
4、松解顺序
后交叉韧带PCL
髂胫束ITB
后外侧关节囊
腘肌腱POP
外侧副韧带LCL
不固定，从最紧的地方开始！
内侧韧带松弛
外侧松解平衡：增加垫片厚度
紧缩内侧副韧带或重建
限制性假体
5、松解注意事项
先从胫骨侧Gerdy结节剥离髂胫束
外上髁起点处松解外侧副韧带、后外侧关节囊、腘肌腱
Pie crust
反复测试，渐进式
切断腘肌腱 术后不稳24%
保留腘肌腱 术后不稳6%
不建议切断！
Engh GA. The difficult knee: severe varus and valgus[ J]. Clin Orthop Relat Res, 2003, 9: 58-63.
Aglietti P, Lup D, Cuomo P, et al. Total knee arthroplasty using a piecrusting technique for valgus deformity[ J]. Clin Orthop Relat Res,2007, 464: 73-77.
Pie crusting
注意腓总神经
6、骨缺损的处理：
<5mm 骨水泥
5-10mm 螺钉+水泥
>10mm 金属垫块、结构性植骨
7、并发症
腓总神经损伤（0.6-4%）；TKA总的发生（0.5-1%），外翻膝3%
关节不稳（6-24%）
髌骨轨迹不良（0-4%）
Schinsky MF, Macaulay W, Parks ML, Kiernan H, Nercessian OA. Nerve injury after primary total knee arthroplasty.
J Arthroplasty. 2011 Dec;16(8):1048-54.
六
总结
亲自体检，充分评估
边松边看，边看边松
注意保护腓总神经
中重度外翻备限制性假体
七
典型病例
病例1：女，71岁，OA，右侧外翻20度
病例2：男，60岁，RA
病例3：女，58岁，OA
徐福东
主任医师，教授
擅长运用中西医技术治疗股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死、髋膝关节骨性关节炎、胫骨平台骨折、半月板损伤、前后交叉韧带损伤等髋、膝关节疾病。熟练的掌握关节骨折切开复位内固定，人工全髋关节、人工全膝关节置换、利用关节镜手术等先进的技术。其中利用关节镜进行半月板成形、关节炎清理、交叉韧带重建、骨折固定等手术的例数达到500多例。顺利完成一次麻醉下行双侧人工全髋、全膝关节置换手手术、关节镜下前后交叉韧带交叉韧带重建等高难度手术，熟练掌握单髁人工关节置换技术。发表有价值的学术论文近十篇。
擅长：运用中西医技术治疗股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死、髋膝关节骨性关节炎、胫骨平台骨折、半月板损伤、前后交叉韧带损伤等髋、膝关节疾病。
