腰椎间盘突出症的微创手术（Minimally Invasive Surgery, MIS）可以实现在内镜下开展与开放相同的手术，并不会因微创而让神经根的减压效果打折扣。
MIS实现以最小的创伤直达突出的责任椎间盘，避免过多的对周围组织造成损伤，从而减少肌肉和皮肤瘢痕，降低术后疼痛和感染率，缩短恢复时间。
除了上述益处之外，脊柱内窥镜手术为外科医生提供了很好的局部放大视野，从而降低神经的损伤风险，为患者提供了更为安全的手术。
1、研究目的
腰椎后路镜下治疗腰椎间盘突出症的手术给外科医生提供了一个新的机会，使手术的范围尽可能地缩小。在腰椎间盘突出症的MIS手术中，从以往经验中我们发现，当腰椎神经根受到压迫时，它不会随着心脏的搏动而跳动。因此，我们术中判断是否实现手术目标的标准是看到神经根和硬膜搏动，即神经根的充分松解。
我们总结发现，在绝大多数情况下，神经根搏动意味着疼痛消失。因此，对于椎间盘突出的治疗，我们不需要对所有病例都进行完全的椎间盘切除。
本文介绍了Keyvan Mostofi等[1]发表在J Craniovertebr Junction Spine的研究成果，提供了腰椎间盘突出症的微创手术治疗经验，并比较了腰椎后路镜下三种不同的腰间盘手术治疗方法的疗效。
2、 方法与结果
自2008年7月至2015年12月，共有1147例后路经脊柱内镜手术治疗的单节段突出的腰椎间盘突出症患者，排除经椎间孔入路治疗的椎间孔/椎间孔外型椎间盘突出者。
2011年以前的病例均为彻底的椎间盘切除（DH组），包括盘内髓核与突出髓核。自2011年以来改变了策略，没有对所有患者进行椎间盘切除。因此，在后来的557例患者中，只进行了椎间盘髓核突出部分切除（H组），而在211例患者中仅开展单纯骨性减压（BD组）。
患者平均年龄为42.4岁(21-75岁)。男607例，女540例(男女比例= 1/1.12);L5-S1椎间盘突出559例，L4-L5椎间盘突出523例，L3-L4椎间盘突出54例，L2-L3椎间盘突出7例，L1-L2椎间盘突出4例。
表1 患者的基线和特征
表2 按手术方法计算的患者人数。BD-单纯骨性减压，DH-椎间盘彻底切除，H-单纯切除突出髓核部分
结果：术后6周、12周、6个月、1年、2年分别作为门诊对照。结果采用Macnab标准进行评估。术后2年内，920例患者预后良好(80.21%)，119例患者预后良好(10.37%)，58例患者预后良好(5.06%)，50例患者预后不良(4.36%)。
表3-5 显示不同术式患者术后随访情况
表6 术后1年和2年的复发率
3、讨论
对不同技术水平收集的数据进行分析表明，结果没有显著差异。术后6个月，采用骨减压(BD)技术的优良率为78.67%，而采用彻底椎间盘切除术 (DH)技术的优良率为81.79%，采用单纯切除突出髓核(H)技术的优良率为83.66。术后1年，BD组78.20%，DH组81.79%，H组82.94%。BD术后1年的复发率仅略高于其他两种术式。这个比率在术后2年趋于平衡。
如上所述，完成手术的判断标准是神经根和硬脊膜搏动，即神经根的彻底松解。经验显示，要获得神经根搏动，既不需要系统地进行突出髓核切除术，也不需要在绝大多数情况下进行椎间盘彻底切除术。在相当多的病例中，我们仅仅满足于通过骨性减压来缓解疼痛。
因此，我们更喜欢使用侵入性最小的技术。这一点尤为重要，因为开放性椎间盘切除术可能在短期、中期和长期内导致慢性腰痛。
据受到良好减压的患者反映，即使手术没有切开纤维环，他们的坐骨神经痛和腰痛也得到了缓解。
结 论
在腰椎间盘突出症微创治疗中，从经验中我们了解到，当腰椎神经根受到压迫时，它不会随着心脏的搏动而跳动。因此，腰椎后路镜下治疗腰椎间盘突出症术中判断可以结束手术的标准是：实现神经根和硬膜的搏动，即神经根的彻底减压、松解。因此，对于椎间盘突出的治疗，我们不需要对所有病例都进行系统的彻底的椎间盘切除。
1. Mostofi Keyvan, Moghadam Babak Gharaei, PeyraviMorad et al. Lumbar disk herniation: How far should efforts go to minimallyinvasive procedure?[J] .J Craniovertebr Junction Spine, 2018, 9: 238-240.
本文来源：脊柱甘露语林
作者：张军
