肩关节常见的临床问题主要为肩袖相关病变和肩关节不稳定，后者主要累及关节盂唇。虽然X线平片常作为肩关节疾病的基础性影像手段，但对肩袖相关病变和肩关节不稳定的价值都不大，因此常需借助于MRI检查明确。如果主要针对肩袖及其相关病变，可首选肩关节MRI常规扫描，特定情况下再选用MRI造影；如果主要针对肩关节不稳定及盂唇病变，则一般首选肩关节MRI造影，因为MRI常规扫描通常不足以可靠评价。
肩袖是指肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱与肩关节囊的融合体。肩袖撕裂是中老年肩关节疼痛及活动受限的主要疾病之一[1]。在临床上，肩袖撕裂主要继发于慢性肩峰下撞击综合征(占90%)，由于长期慢性卡压，肩袖首先出现变性，然后发展为部分撕裂，最后进展为全层撕裂。由于肩袖撕裂主要发生于冈上肌腱[1-2](占90%)，因此冈上肌腱撕裂和肩袖撕裂在临床中常通用。
1.1 肩峰下撞击综合征
任何原因导致喙肩弓与肱骨头之间的空间绝对或相对减小，使肩部在上举外展过程中，喙肩弓与肱骨头反复卡压其间的软组织结构(主要为肩峰下滑囊、冈上肌腱和部分冈下肌腱、肱二头肌长头腱)，引起症状，称为肩峰下撞击综合征。MRI主要用于显示撞击诱发的后果，包括肩峰下滑囊炎(图1)、冈上肌腱的变性或撕裂、和肱二头肌长头腱相关病变。此外，MRI也可帮助显示撞击可能伴有的骨性改变：如斜矢状位可评价肩峰形态(Ⅱ型和Ⅲ型更易发生撞击)、斜冠状位和斜矢状位可显示肩峰前下缘的特征性骨刺(提示存在长期的慢性撞击)(图2)、斜冠状位也可评价肩锁关节的退变性骨刺。
1.2 肩袖变性(肩袖肌腱炎、肩袖退变)
肩袖变性指肩袖肌腱组织的无菌性炎性退变，但无肉眼可见的纤维撕裂，最常见于冈上肌腱。在MRI上，变性的冈上肌腱连续性完好，T1W和T2W信号均增高，但T2W信号不如关节液，可伴有肌腱的增粗或变薄(图3)。
1.3 肩袖全层撕裂
全层撕裂是指肌腱内的撕裂口贯穿了冈上肌腱全层，导致盂肱关节腔与肩峰下滑囊相互交通。一般原发于冈上肌腱，而且多数局限于冈上肌腱，但巨大撕裂(前后径>75px)可向前累及肩胛下肌腱、向后累及冈下肌腱和小圆肌腱。斜冠状位T2W是诊断冈上肌腱全层撕裂的主要方位，直接征象主要有2种：①冈上肌腱连续，但增厚或变薄，其内部出现类似关节液样的高信号，累及肌腱全层(图4)；②冈上肌腱连续性中断，断端有或无回缩，断裂处充填液体样高信号(图5)。在肩关节MRI造影(脂肪抑制T1W)时，全层撕裂处表现为高信号对比剂影充填，同时肩峰下滑囊有对比剂(提示盂肱关节腔与肩峰下滑囊相互交通)[3-5] (图6)。慢性全层撕裂常伴有其他征象，如肩峰下撞击、冈上肌肌腹部萎缩、冈上肌肌腱-肌腹结合区明显回缩、肱骨头向上半脱位、以及其他肩袖肌腱的撕裂(图7)等。
1.4 肩袖部分撕裂
部分撕裂是指肌腱部分纤维的断裂。对于冈上肌腱，可分为下表面(关节侧)部分撕裂、上表面(滑囊侧)部分撕裂及肌腱内部分撕裂[6-8]。斜冠状位T2W是诊断冈上肌腱部分撕裂的主要方位，撕裂处表现为类似关节液样的高信号，但未累及肌腱全层。若撕裂累及到上表面，但下表面完整，为上表面部分撕裂(图8)；若撕裂累及到下表面，但上表面完整，为下表面部分撕裂(图9)；若撕裂既未累及到上表面、又未累及到下表面，为肌腱内部分撕裂，此时肌腱一般增粗(图10)。
肩关节MRI常规扫描诊断部分撕裂不如全层撕裂那么准确，因此常需要进行肩关节MRI造影。在MRI造影T1W上，下表面部分撕裂表现为关节内的对比剂进入了肩袖内、但未进入肩峰下滑囊(图11)，从而显著提高诊断准确性。不过，单纯肩关节MRI造影T1W并不能诊断上表面部分撕裂和肌腱内部分撕裂，因此需要补充扫描斜冠状位T2W。
2.1 肩关节前方不稳(前下盂唇韧带复合体损伤)
肩关节是人体活动度最大的关节，也是最易脱位的关节，其中，95%为肩关节前脱位。肩关节前脱位的不良后果是容易发展为复发性前方脱位，其原因主要是前下盂唇韧带复合体的损伤。前下盂唇韧带复合体包括下盂肱韧带前束、前下关节囊及前下盂唇，其一端附着于前下骨性关节盂缘，另一端附着于肱骨解剖颈和肱骨干近端。在肩前方脱位时，肱骨头常移位至关节盂的前下方，此瞬间肱骨头后外上方与关节盂前下缘常发生机械性撞击，从而导致关节盂前下缘处软组织或骨损伤，不合并骨折者一般统称为Bankart损伤，合并小骨折块者称为骨性Bankart损伤。少数情况下，前下盂唇韧带复合体损伤可以不发生在关节盂前下缘处，而是发生在肱骨附着部或复合体中部[9]。在MRI上，Bankart损伤主要表现为前下盂唇撕裂或磨损。肩关节MRI常规扫描对前下盂唇撕裂的价值非常有限，因此一般常规进行肩关节MRI造影(图12)。MRI造影轴位T1W为诊断前下盂唇撕裂的可靠手段，敏感性可达80%～90%，特异性可达90%以上；MRI造影ABER位可进一步提高敏感性至95%左右[10-11]。在前下盂唇撕裂的基础上，撕裂可进一步扩展至前上盂唇、上盂唇、甚至后方盂唇。肩关节MRI造影可对Bankart损伤进行更细致的分型，最常见3种类型：①经典Bankart损伤(图13)：前下盂唇撕裂并邻近骨膜的断裂，MRI显示前下盂唇四周都被对比剂包绕；②Perthes损伤(图14)：前下盂唇撕裂并邻近骨膜的撕脱，但骨膜未断；③ALPSA(anterior labral periosteal sleeve avulsion)损伤(图15)：前下盂唇撕裂并邻近骨膜撕脱、伴撕裂盂唇移向关节盂的内、下方[9-11]。
本文来源：关节镜学会
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