急性胸痛是急症患者就诊时作为常见主诉，部分以胸痛为主要表现的疾病。如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等，若诊断及治疗不及时，严重时甚至会危及生命。因此，对于急性胸痛这一症状而言，及时且正确的鉴别和诊断尤为重要。目前我国胸痛中心也在广泛的建设，是为保障急性胸痛患者到达医院后得到早期评估、危险分层、正确分流与合理救治，那么对于急性胸痛的患者如何诊断，避免了高危患者的漏诊，使其得到及时诊治，诊断思路显得尤为重要。今天，我们来总结一下急性胸痛的诊断思路。
心脏、肺、食管、主动脉、胸壁、腹部等部位的病变均可导致胸痛，值得注意的是，胸痛的严重程度与病因不一定有确切关系，例如，胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，急性心肌梗塞的胸痛有时却并不很严重。
对胸痛患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛原因。
若胸痛患者出现（但不限于）以下这些症状，则预示着不良的临床结局：
持续性的疼痛，超过20分钟
很剧烈的疼痛
伴有出汗
首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛
严重的呼吸困难
意识丧失
当然，不是所有的胸痛都很严重，如支气管炎、胸膜炎、带状疱疹等疾病引起的胸痛就无生命威胁。
诊断要点
胸痛的病因很多，所以询问病史是诊断胸痛的第一步。另外，详细且有针对性的体格检查是诊断胸痛的重点，有助于进一步明确胸痛病因。
1
问诊
如有以下部位及性质描述均应考虑与胸痛鉴别
2
胸痛的病因
胸壁疾病：包括胸壁的外伤、皮炎、带状疱疹、肋间神经痛、肋骨骨折等；
心脏及大血管疾病：包括心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、心包炎、主动脉瓣狭窄、急性肺栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、主动脉壁间血肿等；
呼吸系统疾病：如胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎等；
纵膈疾病：纵膈肿瘤、纵膈炎等；
消化系统疾病：食管炎、食管癌、食道裂孔疝、食道痉挛、食道返流、食道破裂、消化性溃疡、肝脓肿、胆绞痛等；
其他：精神性，颈椎病等。
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病史
因胸痛病因很多，所以需要详细询问病史，包括发病年龄，发病的缓急，严重程度，胸痛的部位，性质，有无放射痛，有无发病的诱因，胸痛与劳动、呼吸、咳嗽、吞咽、情绪有无关系，伴随症状，如咳嗽、咳痰、咳血、有无呼吸困难，心悸，体位等，有无发热、水肿，胸部有无外伤史，手术史，既往有无类似发作史，如何治疗，用药情况。
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体格检查
胸壁有无异常所见，包括皮肤、肋骨、肋间神经；
颈椎、胸椎有无异常，包括畸形、压痛、叩击痛；
有无呼吸系统异常，包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积气、积液体征、有无胸膜摩擦音等；
有无循环系统体征，包括颈静脉怒张、心脏扩大，病理性杂音、摩擦音等；
有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、下肢浮肿等。
诊断步骤
1
生命体征评估
2
第一时间应该完成的检查
心电图：初次触诊10分钟内完成，主要用来诊断有无急性ST段抬高心肌梗塞的改变及有无急性肺栓塞SI、QIII、TIII的改变。
胸片：了解有无气胸可能，有无纵膈增宽
血液检查：血常规、心肌酶学标志物、D二聚体
急性胸痛病人抽血后20分钟内完成肌钙蛋白检测！
3
进一步检查
心电图有急性心肌梗塞表现——了解有无急诊PCI机会，立即予以负荷剂量的双抗治疗，联系导管室手术治疗；
若患者双上肢血压不对称，双下肢收缩压明显低于上肢血压，考虑主动脉夹层可能，则应联系主动脉CTA检查；
疑似夹层病人开医嘱后30分钟内开始主动脉CTA！
若患者呼吸困难，血氧饱和度下降，肺部体征不明显，则应怀疑急性肺栓塞可能，行肺动脉CTA检查确诊；
呼吸困难患者，若一侧呼吸音消失，应行胸片检查，了解有无气胸可能。
急性胸痛的紧急处理
病因治疗——
急性心肌梗死：心血管内科会诊，急诊PCI治疗；
急性肺栓塞：心血管内科（或呼吸科）会诊，溶栓治疗
主动脉夹层/主动脉壁间血肿：心内科或胸心血管外科会诊，必要时急诊介入或手术治疗。
1
ACS诊断要点
诱因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在特殊ACS不一定有诱因；
部位：胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧。
性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等。
持续时间：不稳定性心绞痛（UA）通常＜20分钟；心梗至少30分钟或更长；
缓解因素：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效；
伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸。
2
心电图表现
STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成；
NST-ACS常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或者T波倒置。
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心肌标志物
临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断：
检测到心肌标志物水平的升高或下降；
至少有一次超过正常参考上限，并伴有以下至少一项心肌缺血证据；
有心肌缺血的症状；
ECG有新发缺血性改变或进展为病理性Q波；
有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据。
心梗后各种心肌标志物的经时性变化
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鉴别ACS类型
5
其他急性胸痛的诊断要点
急性胸痛的处理要点
详细而有针对性的问诊和体检是诊断胸痛的重点——
吸氧，建立静脉通道
多导联心电图及心电监护
所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待
——胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致
——应注意一般情况和生命体征是否稳定
——如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：
气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克
END
本文为宗文霞主任【急性胸痛诊断思路】公开课程整理而成，下载好医术APP，观看完整视频课程!
宗文霞
湖北省第三人民医院 主任医师
学术兼职：中华医学会武汉心血管分会十六届委员，中华医学会武汉心血管分会心力衰竭组委员、湖北省预防医学会心血管疾病预防与控制专业委员会第一届委员、湖北省中西医结合学会第一届脑心同治专业委员会委员、湖北省心血管内科医疗质量控制委员、湖北省老年保健协会第一届理事，湖北省第一届及武汉市第三届医疗鉴定专家，湖北省药物与医疗器械评价学会第一届会员，湖北省胸痛中心联盟专家委员会委员。
诊疗专长：心内科疑难危重病例，如急性冠脉综合症、急性左心衰、心源性休克、高血压危象、顽固性心力衰竭、各种严重心律失常有独到之处。尤其擅长处理各种顽固性高血压、顽固性心力衰竭及严重的心律失常。
学术成果：参与省级多项科研项目，做为PI参与多项国际国内大型临床研究，发表心内科专业论文20篇，SCI论文2篇。其中一篇SCI论文获我院2017年度SCI论文奖，近年来每年申请并主持湖北省继续教育项目。
