肩关节的功能直接关系到我们的生活质量，出现问题最容易直接影响我们的日常起居，轻则酸软隐痛、渐僵受限，穿戴受累；重则反复脱位、弹响交锁，不敢运动；甚至夜不能寐，力弱剧痛，精神焦虑。随着人口的老龄化，肩痛的人群越来越多。反肩关节置换随着假体设计的不断改进和肩关节手术技术的不断提高，成为肩关节医师的“压轴”法宝。今天早读为大家详解肩关节损伤的分型、风险评估和治疗选择。值得大家学习参考！
一
病例一则
女性患者，82岁，家中绊倒摔伤4小时来医院就诊，既往健康、无手术禁忌症。
风险判断
低风险？还是高风险？
可以看到肱骨头变成了一个壳，三维图看起来完整，实则固定时完全不稳定。
治疗选择
什么样的钢板/螺钉能做到完全固定呢？
髓内钉？
假体置换？半肩还是反肩？
半肩置换结果非全即无，成功则功能几乎完全恢复，失败则手臂举起都困难。但是反肩置换只要按标准步骤完成，均能恢复一定功能，例如平举。
打钢板病例
结果：大结节消失，肩袖止点消失，功能恢复差。
讨论
内皮质有问题、骨质疏松特别严重等情况，风险非常大。
二
损伤分型
回顾三大血供影响风险
不可忽视的血供的因素
不可忽视的病人状况和骨质情况
骨折类型与血供损伤
预测肱骨头缺血的最佳指标：
内侧软组织铰链损伤；
肱骨头内侧骨皮质延伸；
解剖颈骨折。
如果三者均存在，坏死率几乎100%。
分型
向下嵌插型。
头皮裂：年轻人尽量接上，老年人根据生理状况和生活质量判断。
外展嵌插的全和无（只要骨质情况允许，则可进行固定）。
内皮质张开，但大结节没有离开。
虽然粉碎严重，但依然属于两部分。
较安全情况。
大小结节均裂开，损伤程度大，治疗同时解决脱位问题，常应用关节镜。
外展嵌插型。
猜猜这是什么分型？
回到最初的病例
通过骨折的分型，能够决定治疗方式选择钢板、髓内钉、半肩、全肩还是反肩。
三
手术风险评估
内皮质整体血管供应
旋肱前动脉为主要供血动脉，旋肱后动脉只供应大结节后部和肱骨头后内侧。两个动脉之间有骨内交通。骨外多条动脉相互交通。
旋肱后动脉是肱骨头的主要供血血管。
传统的观点认为小结节骨折移位会损伤旋肱前动脉从而造成肱骨头缺血坏死增加需要被重新审视术中需要保护旋肱后动脉。
新的观点认为应避免过多的后内侧分离。
结果：旋肱后动脉供应肱骨头64%，旋肱前动脉供应36%。旋肱前动脉知识对于肱骨头内上象限供血多于后动脉。
Calcar结构的概念
Calcar结构的损伤、粉碎、移位，对于骨折的风险至关重要。
如何分型？
三部分。
四部分。
三部分，风险较低。
风险较大。
肱骨头血供的预测
肱骨头骨块连接的肱骨距内侧皮质长度，即metaphyseal head extension小于8mm。
内侧铰链结构的连续性损害loss of integrity of medial hinge。
解剖颈骨折。
若以上3条同时具备，发生肱骨头缺血坏死率为97%。
四
治疗选择
临床实例。
医生比较纠结的选择，26岁。固定后效果不佳。
肩袖的损伤缺损后果难以弥补，反向肩关节假体置换目前是“唯一”。
76岁。换假体。
国外病例。
总结
正确应用分型
客观评估风险
选择合理方法
ps：本文为付中国教授【肩关节损伤治疗认识与技术课程】视频课程中的一课时整理而成，开通好医术会员，可观看更详细的完整版视频课程！
付中国
北京大学人民医院 创伤骨科主任医师、教授
Dr. Fu Zhongguo, associate director of Department of Trauma and Orthopaedics, Peking University People’s Hospital, was graduated from Medical Department of Jilin University. He is now the standing member of the First Chinese Shoulder and Elbow Surgery Association, the Sixth committee of Chinese Medical Association Hand Surgery Branch, and the member of Chinese Medical Association Orthopaedics Branch Traumatology Group, Expert Committee of Peking University Traffic Medicine Center. He is also the communication editor of Chinese Journal of Trauma, and the editor of Chinese Journal of Orthopaedic Trauma. The field of his research and expertise include the lime, back bone and pelvic fracture, spinal and peripheral nerve diseases, articulation of shoulder pain and rotator cuff injury, children cerebral palsy, hallux valgus, hand surgery and microsurgery.
