灾难性的并发症

• 诊断困难。

• 治疗复杂。

• 花费巨大。

由于术中污染引起

• 皮肤菌群。

• 手术室环境。

• 初次<2%。

• 翻修<10%。

• MSSA，MRSA      金黄葡萄球菌。

• MS&MR                表皮葡萄球菌。

• CNS                       凝固酶阴性葡萄球菌。

• Streptococcus     链球菌。

• Enterococcus       肠球菌。

抗药性细菌

• MRSA

• Vancomycin resistant enterococci

• MRSA with reduced susceptibility to vancomycin

假体周围感染与机体普通感染不同：涉及到生物膜概念

• 一个微生物细胞结构的聚集。

• 包裹在一个自制的基质里。

• 贴附在生物或惰性表面。

• 生物膜基质-胞外多糖，蛋白质，磷壁酸，脂肪，细胞外DNA。

生物膜的作用

• 防止抗生素渗透。

• 延缓细菌生长（细菌生长得越慢，活性低，抗生素就无法起到作用。

• 不同表型抗性的细菌亚群。

• 基因过度表达。

• 恶劣环境下的应激反应。

• 极端微环境（酸性和厌氧）对抗生素活性的影响。

因此，有了生物膜以后，细菌躲在里面，用药、抗生素甚至打开清创都未必能把生物膜全部去掉，因其顽强附着在假体表面，导致假体周围感染的难治性。

• I型：做手术时不觉得是感染，但术中取一些标本，实验室培养发现有细菌，抗生素治疗观察。

• II型：早期急性的术后感染较为常见。

• III型：做了手术后数年一直没事，但突然假体感染，很有可能是细菌从其他地方进入血液再到关节，例如尿道感染、胆囊感染等。

• IV型：慢性感染术后生物膜已经形成，做保留假体清创的成功几率很低，建议翻修。

文献争论不一

• 4周（普遍认同）。

• 6周。

• 3个月。

根据详细病史及临床表现，结合如下几点进行综合判断

• 疼痛：多为静息性疼痛。

• 血清学：ESR，CRP。

• 关节穿刺。

• 术中活检。

• 常规X线片，同位素扫描…

• 其他…

诊断标准——费城共识

• 窦道。

• 至少两个样本培养阳性。

• 以下至少四个：

（1）、ESR和CRP升高；

（2）、关节液白血球数升高；

（3）、关节液中性粒细胞百分比升高；

（4）、关节内有脓液；

（5）、一个样本培养阳性；

（6）、显微镜400倍高视野下有五个以上中性粒细胞。

ESR&CRP

• 便宜；

• 通用；

• 高敏感度；

• 低风险；

• 如果两者皆阴性——排除感染；（注意：两者均是阳性不代表一定是感染）

• 优良的筛查工具。

关节穿刺

黄金标准

• 通用；

• 便宜；

• 客观。

关节液白细胞

• 3000/uL。

多核百分比

• 60%-80%。

培养

• 穿刺前两周停抗生素。

常规X线片

• 骨膜反应；

• 早期出现的骨吸收；

• 假体与骨水泥之间出现透光带：（1）宽度大于2mm（2）宽度进行性增大；

• 异位骨化。

同位素扫描

• 二线检测；

• 穿刺无关节液；

• ESR/CRP升高，临床高度怀疑感染；

• 阴性结果——帮助排除感染。（阳性未必是感染，也有可能是无菌松动）

术中组织

细菌培养：多样本量

• 有氧；

• 厌氧；

• 结核/真菌。

冰冻切片：高倍视野

• WBC ≥ 5个。

其他诊断

血液

• D-二聚体（Parvizi 2017）。（较少用）

关节穿刺

• 白细胞计数，多核细胞百分比；

• 白细胞酯酶；

• 细菌培养及药敏（血液培养瓶，14天）；

• α - 防御素（Deirmengian 2014，2015），CRP。

• 生物膜——有困难（葡萄球菌）；

• 穿刺无关节液；

• 细菌培养阴性；

• 免疫功能低下；

• 等等……

感染科医生、微生物科医生等等团队合作！

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