骨不连是骨折后常见并发症，发生率约5%~10%，一旦发生感染性骨不连，对病人是灾难，对创伤医生亦是挑战。感染性骨不连的治疗远比非感染型骨不连困难和复杂，且预后也较非感染型骨不连具有更多的不可预知性，感染性骨不连的一期治疗到目前为止国内所有教科书都未涉及，张春主任将团队10余年来经治逾百例感染性骨不连的临床实践，结合典型病例，对感染性骨不连的病因、病理转归、临床表现与诊断及治疗方法选择应用等问题的体验与认知分享给大家，今天早读就为大家带来感染性骨不连一期手术治疗理念与临床应用详解，值得大家学习参考！
一、骨不连的定义
FDA1986：一定部位和类型的骨折未能在其平均的时间内愈合（通常3-6个月）称为延迟愈合，损伤和骨折至少9个月，并且没有进一步愈合倾向已有3个月称为骨不连。
Muller：非手术治疗8个月后的骨折（胫骨）愈合失败。
Mark R.Brinke：骨不连——主治医生认为没有进一步干预无法愈合的骨折。
骨折延迟愈合----主治医生认为比预期愈合进程缓慢，如果没有额外干预将成为骨不连风险很大的骨折。
《现代骨科学》：“凡超过骨胳本身正常愈合期限 以上时间仍未愈合并需进一步采取其他有效措施促其愈合者，称之延迟愈合，在前面基础上，骨折的修复过程完全停止，且于骨端出现硬化髓腔封闭以及两断端之间有空隙存在并形成类似关节样改变者，称为不愈合”
《实用骨科学》：“凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折称为骨不连。”
二、骨不连的病因
骨不连的易感因素（主要原因）
不稳定；
血供不足；
骨接触不良。
其他相关因素
感染；
喝酒吸烟；
特殊药物；
全身疾病，免疫功能，代谢病，营养不良等。
三、骨不连的分类
肥大性骨不连
肥大性骨不连是有活力的，有足够的血供，有大量骨痂形成，仅是缺少机械稳定性，稳定后可迅速产生生物反应。
闭合骨髓内固定，外固定，
加压钢板固定，同时对骨不连处行去皮质处理。
营养不良性骨不连
营养不良性骨不连也有活力，其血供充足但骨痂形成很少或无骨痂形成，典型的病因是复位不良导致骨几天接触很少或无接触。治疗方法包括；骨块的复位以增加骨性接触，骨移植以促进骨间隙的桥接，或骨块复位并植骨。可使用内固定或外固定来复位骨块以增强骨接触。
萎缩性骨不连
是无活力的，其血供较差，无法获得生物活性。其治疗方法是生物学技术和机械学技术。
感染性骨不连
活动性脓性渗出；
活动性无渗出感染。
静止性
假关节性骨不连
也称为滑膜假关节性骨不连。
骨缺损性骨不连
美国创伤骨科学中对各种骨不连类型及其特征的总结
四、感染性骨不连
在骨不连的6种类型中，感染性骨不连是最难处理的一种。
治疗感染性骨不连有双重困难，因为他们涉及到骨科的两个最棘手的问题，骨感染和骨不连接。
更为复杂的是患者伤后，常有已经过在多地、多次、多种方法的治疗，病程长，疗效不佳。肢体功能障碍甚至畸形，合并软组织损害，贴骨瘢痕、窦道瘘管，骨质疏松骨量减少，甚至缺损，经济撷拮，身心忧郁，情绪不稳等骨不连本身以外的复杂问题。
特别值得需要关注是对感染性骨不连治疗的具体方法与方式上仍有争论，至今尚无共识。
争论问题的议点
先治疗感染或是先治疗骨不连，还是感染骨不连同时治疗？
可以想到只顾单一治疗是无法完全康复的，应该同时治疗。
骨折稳定性的固定，是用外固定还是内固定，或内外固定可兼用？
感染时究竟能不能使用钢板；内外固定治疗的选择；医生们的看法各有不同。
骨缺损植骨的方式、材料的种类？
使用人工骨，自体骨还是异体骨？一般来说，感染性骨不连的植骨同种异体骨应该是一种警惕。人工合成的人工骨可以用，但是有些说明书明确标注：感染情况不能使用，关于植骨方式和材料种类问题诸多，目前能够用在感染上植骨的东西不多。
局部抗生素使用及方式；
一般来说考虑到耐药性，不主张在伤口上直接使用抗生素，近年来骨水泥、半抗生素、硫酸钙等方式应用广泛，且各有优势与缺点，究竟哪一种方法最好？
伤口软组织缺损修复的时机与方式；
很多感染性骨不连不能一期治疗就是因为伤口不能闭合，因此软组织修复的时机非常重要。
手术是一期治疗、分期治疗、多期治疗、传统重建；
显微外科技术的应用；
llizarov牵张成骨骨搬移技术的应用。
目前很多人把llizarov技术作为治疗感染性骨不连的一个重要方法，但这个方法并不是万能的。
五、治疗体会
感染性骨不连的原因
最主要的原因就是在骨折损害时或治疗过程中有细菌粘染定植，进而繁殖导致骨折端及邻近组织发炎，化脓性感染的发生发展。
骨折处有细菌并非一定会发生感染，这取决于细菌的数量、免疫力及局部存在与否有助细菌繁殖的环境与条件。感染性骨不连多发于高能损伤的严重开放粉碎骨折，或闭合性骨折手术后伤口感染不愈者，反复多次手术者、软组织覆盖保护薄弱的胫骨部，以及存在局部血供不良和全身状况，酒，烟者。
至于说感染与骨不连之间的因果转换关系，尤如鸡与蛋。
感染性骨不连的病理转归
感染性骨不连的病理转归与慢性化脓性骨髓炎一样，细菌繁殖炎症反应化脓，骨膜剌激炎症反应性骨痂，骨血供破坏骨片及骨块坏死形成死骨，软组织邻近软组织炎性脓肿，窦道，瘘管，周围软组织色素沉着，瘢痕乃至缺损，骨与内植物外露，细菌因有了细菌生物膜的保护，全身抗生素使用无效，感染周而复始，迁延不愈，因此外科手术彻底清除感染病灶，便是最主要的治疗手段。
感染性骨不连的临床表现
除了非感染性骨不连的局部压痛、畸形、功能障碍外同时还有局部感染或骨髓炎的表现，临床上可看到3种形式：
活动性渗出性：有伤口、且有红肿热痛，有时有全身发热，伤口有渗出流脓，WBC、ESR、CRP增高，细菌培养可阳性；
活动性非渗出性：无伤口或伤口已愈，瘘口已闭，局部可有肿痛压疼，可有瘢痕及色素沉着WBC正常 ，ESR、CRP可异常；
静止性：这是一种隐匿性低毒性感染，易误诊，MIR有助于诊断，最终靠病理检。
感染性骨不连的诊断
病史询问
病程长短、起病原因？
慢性骨髓炎者的发病过程、治疗方法与效果？
有瘘道者渗出变化情况？
体检
全身检查
尤其是血糖周围血管
局部检查
感染评估
软组织有无红肿热痛
瘢痕大小、性质
瘘道深浅、方向
渗出液色泽气味
骨不连评估
骨不连的类型
肢体畸形与程度
软组织状况
血管神经状况
实验室检查
多数WBC正常，SER.CRP增高。
影像学检查：X线，CT,MRI。
细菌学检查
金葡菌最多（50%-60%），30%---50%创面细菌培养阴性。
瘘（窦）道造影
病理学检查（术前术中术毕）
确定诊断；
具有法律效力。
感染性骨不连的治疗方法选择与一期手术优缺点及操作要点
治疗感染性骨不连的目标是：彻底控制清除感染，获得坚实的骨折愈合，最大限度的改善保留患者与肢体的功能。
关于创伤后骨感染的治疗，至今尚无共识更无指南。
《骨不连的治疗----理念与临床应用》一书中将感染性骨不连的治疗方法分为：
1. 一期治疗；只有通过细致清创，坚强的加压内固定， 充分的软组织覆盖，才能在引流后闭合创面，实现一期治疗。
2. 分期治疗
3. 多期治疗
4. 传统重建（开放植骨）
5. 一期游离皮瓣移植覆盖软组织缺损
6. llizarov牵张成骨骨搬
7. 带血管的游离骨移植
《创伤骨科学》指出：
骨髓炎手术治疗中彻底清创被认为是最基本的治疗方法。应遵循如下步骤开始：
1. 彻底清除坏死组织和死骨；
2. 稳定患肢骨；
3. 术中组织取样培养；
4. 处置死腔；
5. 软组织覆盖；
6. 肢体重建；
7. 系统抗生素治疗。
我们应用综合技术一期治疗骨髓炎骨不连手术方法的步骤与要点是：
1、炎性软组织瘢痕，窦道，瘘管要完整切除干浄；（周围要超过，接近正常组织层，深部直达正常组织层，肿瘤切除般）
2、骨髓炎病灶清除要彻底（红辣椒证）
3、混合植骨必不可少（特别是载抗生素可吸收人工骨+自体髂骨+人工骨 ）
抗生素局部高浓度，持续缓释。
4、骨缺损植骨必须要足够充实（自体髂骨为主），必要时组织瓣填充（消灭死腔）
5、骨骼必须要稳定（外固定/内固定）
6、应用皮瓣肌皮瓣修复软组织缺损覆盖闭合创面不可或缺。
7、软组织条件差且长段骨缺损（>6.0cm）;多次手术后有结构性骨缺损，自体骨不足者，强烈要求保肢者骨搬运技术可供首选。
8、全身系统性抗生素治疗。
全身性抗生素治疗最适合急性骨髓炎，因为骨及周围的血管尚好，对慢性骨髓炎的治疗，全身性抗生素的主要作用是辅助性的，有助于防止手术清创后周围能存活组织及远隔处的感染危险。
慢性骨髓炎病灶部位及死骨通常由炎症细胞或直接由脓液包绕，细菌生物膜形成，这样的环境会使抗菌素失活，此外，死骨内，细菌的代谢也是不活跃的，这使任何抗生素的作用都会降低，因此，在慢性骨髓炎的治疗中，应以手术治疗为主，全身性抗生素应用为辅。
全身抗生素治疗的适当疗程目前尚不知道，因此也无统一，用药选择主要以培养及经验。美国康涅狄格大学健康中心，一般给病人持续用抗生素，一直到手术之处完全愈合（约3-4个月）他们的惯例是，在用任何抗生素治疗时辅助使用1-2个月的利福平。也有学者同时加用SMZ。
我们术后静脉应用抗生素4-6周（伤口一期愈合，引流液连续2-3次培养无菌，白细胞正常，ESR,CRP，连续2-3正常）后口服利福平，SMZ 4-6周。
9、术后稳妥合理循序渐进康复训练。
六、总结
临床实践经验告诉我们
骨髓炎骨不连的治疗仍是难题，特别是对那些创伤后久治不愈，病程迁延顽固，反复发作形成了贴骨瘢痕、窦道 瘘管，骨不连骨缺损严重影响肢体功能及患者身心健康的慢性复杂性病例 的理想治疗，是临床骨科医生一直都在研究探索的目标，
我们所采用的 一期治疗的方法较传统的多次分期治疗有显著的优点，最重要的是根据治疗需要把传统技术与新技术方法相结合，将应用显微技术以修复组织缺损为突破口，而变得柳暗花明，当然也需要经验与积累。
在复杂性骨髓炎骨不连一期治疗方法中最重要环节是炎性病变的彻底清除及缺损组织良好的修复重建(骨、组织瓣应用)，与坚强稳固的骨胳固定，从而清除并切断细菌生物膜生存繁衍的环境和条件，为骨折尽快坚实愈合创造条件 。
皮瓣肌皮瓣在复杂性骨髓炎治疗中的应用之所以重要，既可为伤口闭合及软组织缺损修复提供保障；同时也通过应用组织结构正常，血运丰富的皮瓣肌皮瓣修复，利于更好的改善病变部位血运，增强抵抗免疫能力，促进骨愈合，加快恢复，减少或避免复发发挥作用。在综合方法中，皮瓣肌皮瓣的应用起着举纲张目破解瓶颈的作用
皮瓣肌皮瓣应用应遵循其基本原则，以带蒂转位为主，游离移植并非禁忌，因病因人个性化使用，力争安全简便可靠有效
复杂性骨髓炎骨不连的一期治疗同样是多种方法技术的综合转化应用，因此基础骨外科技术（整复、固定、植骨）与其他方法的合理应用也非常重要，环环相扣，缺一不可！
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张春
享受国务院特殊津贴。
担任亚太重建显微外科联盟中国部常委、中国医促会肢体重建学组委员、中国骨科医师协会委员、浙江省医学会显微外科分会前任主任委员常委、浙江省医学会骨科分会委员、浙江省立同德医院骨科顾问。
担任中华显微外科杂志、浙江医学杂志、中国临床解剖学杂志、浙江实用临床杂志等杂志编委。
2008年全国卫生系统先进工作者。
研究方向：在严重创伤肢体的修复重建及创伤性骨髓炎的诊治方面享有很高的声誉，在股前外侧皮瓣、肌皮瓣的解剖与临床应用，远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣、肌皮瓣以及穿支皮瓣的临床应用，复杂创伤性骨髓炎的一期治疗，肢体严重创伤的保肢治疗，手部复杂组织缺损的修复重建等方面积累了丰富的临床经验。
获医药卫生科技一等奖1项，省级科学技术进步奖二等奖2项。
