心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常之一，多由器质性心脏病引起，房颤可以引起心脏结构和功能的改变。多项研究表明房颤与左心房扩大存在相互关联，本文就左心房内径与房颤的发生、血栓形成、房颤复发、心房有效不应期的关系及其机制作一综述。
左心房内径与心房颤动
1. 房颤与左房内径互为因果
Koide等[1]报道左心房内径≥40mm预测阵发性房颤转归为持续性房颤的特异度为76％，敏感度60％。
Framingham心脏中心研究发现[2]，左心房内径≥44mm的患者房颤发生率是左心房内径≤35mm患者的2.5倍，左心房内径每增加5mm，房颤的发生率就增加1.4倍。
Sanfilippo等[3]观察15例无器质心脏疾患的房颤患者，平均随访时间为20.6月，结果发现左心房容积由45.2cm3增至64.1cm3，提示房颤可引起左心房扩大。
研究表明[4]左心房内径随着房颤发作时间的延长而扩大，提示房颤可导致左心房扩大。
henry等[5]研究二尖瓣或不对称间隔肥大的患者发现，当左心房内径<4.0cm时，房颤的发生率为3％，而当左心房内径>4.0cm时，房颤的发病率可达到54％。
Guglielmini等[6]研究证实狗房颤组左心房内径较无房颤组显著增大。
Tsang等[7]研究发现，2200例无房颤的成年人5年的随访，房颤的发生率随左心房内径的四分位的增加而增加。
Parkash等[8]研究发现左心房内径与慢性房颤的进展有关。
Woza-kowska-Kaplon[9]发现左心房扩大与房颤有关，左心房扩大既是房颤的原因，也是房颤的后果。
综上所述以上研究提示左心房内径增大促进房颤的发生，房颤也可以引起心脏扩大，它们间互为因果关系。
2. 左心房扩大的病理改变
研究发现房颤本身可以引起心房的结构和功能发生改变，导致心肌细胞肥大、糖原积聚、排列方向紊乱、肌纤维溶解、肌浆网碎裂、线粒体增大等一系列病理改变，从而导致心房扩大。
左心房内径与血栓
1. 左心房扩大导致血栓
研究显示[10]Logistic多因素回归分析，左心房内径增大在中低危人群中是独立的血栓形成危险因素之一。左房内径增大为房颤发生的危险冈素，由于房颤患者存在血栓前状态，而且左房内径越大，血栓发生风险越大。
Framingham心脏大型临床试验研究表明，左房扩大是房颤发生及血栓形成的独立预测因子[11]。
研究显示[12]左心房内径扩大组的D-二聚体及C反应蛋白均高于左心房内径未扩大组，说明心房扩大后患者血液处于高凝状态与炎性反应加剧。
房颤患者左心房内径越大则血液的凝固性越高，发生血栓的可能性就越大[13]。
研究显示[14]血栓组及非血栓组两者之间左心房内径大小的对比发现，血栓组左心房内径、左心房容积、左心房内径指数、左心房容积指数均大于非血栓组，表明左心房增大是左心房内血栓形成的危险因素。
综上所述房颤患者左心房扩大与血栓形成密切相关。
2. 左房扩大导致血栓形成的机制
房颤时左心房出现扩大，心房肌组织不规则运动，使心房失去有效收缩，心房内出现湍流，导致外周血液淤积；房颤时心房内膜和肺静脉内皮细胞出现损伤，从而导致高凝状态。
左心房内径与房颤转复与复发
左心房内径的大小影响阵发性房颤复律的成功率[15]。左心房内径越大，房颤持续时间越长，复律的效果就越差[16]。
研究表明[17]老年人左心房内径<40mm的患者，其房颤的转复律和窦性节律的维持率要明显高于左心房内径≥40mm的患者。
Gillinov等[18]研究575例房颤患者结果表明，术前左心房扩大是射频消融术后房颤复发的危险因素。
KobayaSlli[19]研究213例房颤患者术后随访5年的结果显示，术前左心房内径≥50mm为房颤复发的危险因素。
Nakamura[20]研究143例房颤患者术后随访5年的结果显示，术前左心房内径≥60mm为房颤复发的危险因素。
Funatsu等[21]研究268例房颤患者术后随访5～10年的结果显示，术前左心房内径≥70mm是房颤复发的危险因素。
Kainuma等[22]研究发现房颤患者术前左心房内径越大，左心房肌细胞径越大、纤维化程度越高，且术后窦性心律维持率越低。
童晓明等[23]对96例房颤患者研究发现，左心房内径>40mm者有71.8％，而且房颤持续时间及除颤后复律成功率都与左心房内径密切相关。
综上所述左心房内径越大复律的效果越差。
左心房内径与心房不应期
翁向群等[24]研究发现慢性房颤中左心房内径与心房有效不应期和波长指数均呈明显负相关，左心房内径越大，心房有效不应期和波长指数越短，导致心房有效不应期缩短、波长缩短、离散、传导速度下降，从而说明左房扩大在慢性房颤的发生和维持中参与慢性房颤心房的电重构。
Nazir等[25]研究证实以充气气囊扩张离体豚鼠的左心房，可以使心房有效不应期缩短和动作电位时程，心律失常诱发率也随之增加。
周更须等[26]证实在狗的模型上破坏其二尖瓣腱索，造成二尖瓣中度关闭不全使左心房出现扩张，随着左房容积的增加，心房有效不应期缩短，从而房颤的诱发性增加。
综上所述左心房内径扩大导致心房有效不应期缩短，促使房颤的发生。
治疗策略
1. 治疗方案选择：房颤患者术前左心房内径的大小能影响房颤射频消融术及复律后的成功率：术前左心房内径越大，射频消融术后及复律后窦性心律的维持率越低。所以根据术前左心房内径可以预测心房颤动射频消融术的成功率及房颤复律复发危险性，并据此考虑是否行射频消融还是药物控制心室率，为房颤患者的治疗方案选择提供参考。
2. 抗凝治疗：房颤患者易存在血栓前状态，而且房颤患者左房内径越大血液的凝固性越高，发生血栓的可能性就越大。研究发现[2]，应用阿司匹林对左心房血栓组与无左心房血栓组显示无统计学意义，提示阿司匹林并不能有效地减少左心房内血栓形成、降低房颤栓塞事件的发生。因此对房颤伴左房内径扩大的患者应长期、规范使用华法林抗凝预防血栓形成。
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林明宽
三亚市人民医院 副主任医师
林明宽，三亚市人民医院副主任医师，硕士研究生。长期从事心血管内科心电生理介入。曾在北京阜外心血管病医院进修一年。目前担任心血管病学进展杂志、广东医学杂志、实用心电学杂志的审稿专家。担任海南省绿色电生理常委，海南省心血管委员会委员，海南省心律失常委员会委员。
