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理论高高在上，我们用实际工作中碰到的经典案例带您知识落地！8月29日19:00首次播出，反响热烈，小编也积极的记了笔记，现在我们来一起听来自上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华医生，为大家带来的一例关于钙化旋磨的病例。

患者一般信息：女性 55岁

危险因素：糖尿病

因不稳定心绞痛住当地医院

体检：无阳性体征

SCr 54 μmol/L，EF 71%

5天前外院行PCI，由于血管严重扭曲钙化，PCI未成功

5天前冠脉造影显示：右冠有轻度的动脉粥样硬化，无严重狭窄，可以暂时用药物治疗；左冠前降支近段有狭窄，回旋支的远段闭塞。可以看到前降支中段有一个非常严重的狭窄、血管扭曲以及钙化。

△前降支中段严重狭窄、血管扭曲及钙化

当地医院首先处理了前降支，考虑择期处理回旋支。但从病变来看，术前评估可能是不足的，病变存在非常严重的扭曲及钙化，这会给后期的治疗带来非常大的困难。

治疗过程：6F的EBU3.75的指引导管从右侧桡动脉入路，指引导管到位之后，导丝到达了远端，随后2.0*20mm的球囊尝试扩张，从扩张的情况来看，球囊无法充分地扩张，而且血管扭曲严重；造影上来看，球囊呈油条的形状，这暗示着血管非常的硬而且扭曲程度严重，此外，还可看到球囊中段有明显的切迹，说明钙化无法打开。

△前降支严重扭曲钙化

2.0mm球囊扩张完之后球囊仍无法通过，尝试用1.25mm球囊进行扩张或者通过病变也无法实现，这说明球囊扩张导致了局部病变出现了变化，导致血管出现严重的狭窄，球囊无法再次通过，这给后续的治疗带来非常明显的麻烦。

△1.25mm球囊无法通过

第一种方法：用5in6的指引导管深插到达病变的近段，进行强行扩张，或者用非顺应性球囊暴力扩张，但这样可能会导致局部夹层，导致局部的血管急性闭塞，甚至严重的会导致血管破裂。这一种方法，可能成功，也可能会导致更严重的并发症；

第二种方法：放弃前降支的治疗，因为当时病人的血管血流基本正常，先处理回旋支的闭塞，进行球囊扩张，甚至可以植入支架；

第三种方法：选择旋磨，但是可能会更耗时，会有更麻烦的操作，只是当时医疗条件并没有旋磨可以选择；

第四种方法：推荐病人去搭桥，但可能会导致更多的创伤。

经过沟通之后，患者及其家属拒绝最后一种方案。

那么剩下的只有三种方案可以选择，到底哪一种更合适？

当地医院是选择了处理回旋支作为一个权宜之计，但是回旋支的处理可能会带来钙化的问题，而事实证明确实造成了钙化的问题。

△导丝虽然非常顺利的过了回旋支阻塞段，球囊扩张血流恢复，然而支架无法通过，还是需要进行旋磨处理

转院再次PCI：从造影上看，前降支并没有因为前期的介入治疗而导致血管急性闭塞，回旋支进行扩张之后，目前血流通畅；回旋支的狭窄似乎还能被接受，因此这次只需处理前降支，回旋支可以暂时通过药物治疗。

基于前期治疗的经验，瑞金医院医生事先做了充分的准备。

决定还是通过右侧桡动脉入路，6F的EBU4.0的指引导管到达了左冠的开口，在CORSAIR135mm穿通导管的支撑下，FilderXTR非常顺利地通过了病变，但是在此情况下，将CORSAIR微导管沿着FilderXTR通过病变时发生了极大的困难，也就是说与前一次1.25mm球囊无法通过发生相类似的情况，CORSAIR穿通导管无法通过。

△Corsail 无法通过

△将CORSAIR的微导管放到病变的近段，单独操控旋磨导丝，非常艰难的通过了前降支中段病变。

△旋磨导丝到达了前降支的远段，随后启动旋磨，选择1.25mm的旋磨头，以16万转/分到18万转/分的速度来进行初步的旋磨，使得近段钙化病变通过较为顺利。

△右图显示旋磨头通过了病变，几次抛光后，到达了第二个严重狭窄病变，但是第二个狭窄无论用什么方法都无法顺利的通过。

于是采取了几种应对方法

• 提高了旋磨的转速：从16到18万转之间的转速，提升到了20万转以上，旋磨50次以上，但磨头仍无法通过病变。

• 更换旋磨头：因为旋磨次数较多，考虑旋磨头的耗损，期间还交换过一次1.25mm的磨头，但仍无法通过病变；

• 不同的旋磨手法：如啄木鸟的方法、轻碰慢进快退的方法等。

然而，上述方法均无法通过病变。这种情况不能用暴力的方法强行通过，因为很容易卡磨头。旋磨似乎不能解决问题……

这时病人出现了明显的胸痛，退出磨头，造影发现前降支的中段血流明显减慢，病人出现了明显的血压不稳定，考虑可能出现了局部的夹层，同时可能存在远段的微血栓栓塞。

△前降支的中段血流明显减慢

由于情况紧急，便用Tornus的穿通导管，尝试通过病变，并保留了旋磨导丝，在前降支的远段用穿通导管进行了逆时针的旋转进入病变，然后顺时针退出病变，逐步将穿通导管通过了病变。

△Tornus：扩张病变+交换导丝

然而操作过程当中，远端的旋磨导丝在小分支内发生了折断，这是因为穿通导管在旋转的时候，旋磨导丝也有不同程度的旋转，使得远段出现折断，于是将旋磨导丝撤出，重新进入一根FilderXTR导丝，然后再XTR导丝的指引下，穿通导管再次通过病变。

为了解决前向血流，需先处理病变，穿通导管通过病变到达了前降支的远段，而这次旋磨非常顺利，仅仅一次就通过了病变。接着进行几次抛光，用1.5mm的磨头再次进行旋磨+三次抛光。

随后用微导管通过病变，因为前期CORSAIR在旋转通过病变时已经损毁，于是用Finecross微导管沿着旋磨导丝到达远段，再交换工作导丝，在交换工作导丝之前做一个选择性造影，目的是确认远段血管的走形。

△超选造影确认远段血管走形

从造影上看远段的血管走形非常明确，沿着血管继续进入工作导丝，然后常规进行血管超声，以确认钙化的分布、血管的直径以及狭窄的程度等信息，而超声发现导丝有一段没有在血管真腔内，而是进入了内膜下。

虽然近段和远段都在真腔，在此情况下，如果植入支架，可能会损失一部分的真腔血管，也可能会丢失一部分的穿隔支，故不推荐。

△在IVUS指导下，重新寻找路径，再次进入另一根导丝，造影可见两根导丝不在一个血管腔内，再次超声确认血管走形，后进入的导丝在血管真腔内。

△接下来用2.0*20mm的球囊进行扩张，球囊充分扩张后，前降支总体的血流得到恢复，病人的症状部分缓解，这是远段血管的情况。

△原来的造影预计支架要植入的位置；

目前看来支架植入的位置要比原来预估的更远一些，也就是说着陆区可能要更向远段推进一些，来充分的覆盖夹层以及血肿。

择期PCI：

这个病人是PCI过程当中出现急性的血管闭塞或血肿，夹层原来是一个通畅的血管，并非CTO病变，如果按照内膜下斑块修复的逻辑去处理，可能会造成再次急性血管闭塞等严重后果，故不建议择期再做，应同期处理。

药物球囊：

药物球囊是一个比较好的选择，但这个病人目前有严重的夹层血管，急性闭塞的可能性大，虽然说药物球囊远期疗效可能与支架无异，但急性期可能无法保证病人的安全。

支架从更远处覆盖：

支架向远段推进，本方案需要支架充分覆盖病变，所以可能需要更多的支架。

为保证病人的安全，选择了第三方案。

△1st stent  2.25*28mm

△2nd stent  2.25*38mm

△3rd stent

第一个支架选择的是2.25*28mm的药物涂层支架，从病变最远段相对来说比较正常的地方开始着陆，随后再植入第二个2.25*38mm的药物涂层支架，随后第三个3.0*38mm支架，植入完这个支架之后，暂停做造影，看病变情况。

△after stent

现在面临的问题是到此为止还是进一步植入第四个支架？

△IVUS

从超声的结果来看，前降支近段的狭窄达到77%，管腔面积仅有3.82平方毫米，可见前降支还是有非常粗大的病变，近段的病变非常重，所以更倾向于将支架覆盖病变，于是在前降支近段植入第四个支架3.0*18mm，并用3.0*15mm的非顺应性球囊，依次在前降支的支架内进行后扩。

△4th stent

△最后结果：支架基本上充分膨胀，没有看到残余的狭窄，远段血流为TIMI三级。

这样的病人我们开始的策略上还有什么可以进一步改进的，从而得到更好的结果？

• 如果仅仅是只有旋磨的方法的话，这个病人的手术不能完成，是不是有更多的方法，比如考虑用激光消融的方法来提高手术的成功率？

• 另外一开始就使用Tornus通过病变是不是旋磨可能更加简单一些？

• 这个病人术中术后整个手术过程当中，并没有使用5in6的指引导管，如果用了5in6指引导管进行一些操作，有没有可能提高手术成功率？

  
  

所以说很多策略上面，我们还有很多可以斟酌的地方，这是从这个病例当中可以得到的启示。

当时病人在术中发生了冠脉慢血流无复流，病人出现明显胸闷胸痛，病情非常不稳定对介入医生是极大的技术和心理考验。及时的策略转化和有效地操作是手术顺利完成的关键。

当然手术当中产生的并发症等一些瑕疵，如发生旋磨导丝的断裂等，需要后期的斟酌或反思。

一、旋磨导丝断裂的原因

导致旋磨导丝断裂的原因有很多，以下是较为常见的几种原因：

1、旋磨头磨到了导丝头端：旋磨导丝头端通常是0.014英寸，而旋磨导丝的体部是0.009英寸，如果旋磨头不小心磨到连接处的话，可能会导致旋磨导丝的断裂；

2、90度以上的成角进行旋磨时，旋磨头在成角处磨到拐弯后的旋磨导丝造成断裂；

3、旋磨导丝送至远段小血管或分支血管内，容易导致旋磨导丝断裂，尤其是在旋磨过程当中，导丝进行了一些旋转，可能会导致导丝的打折。

病例中的这个病人导丝断裂主要是由于旋磨导丝进行进入远端分支，未察觉到导丝的旋转而导致了导丝的断裂。

二、旋磨导丝断裂的处理

旋磨导丝断裂多数是无法取出的

• 尝试抓捕器

• 球囊扩张回拉

• 支架扩张贴壁

在此情况下，可用支架将旋磨导丝贴在血管壁上，或用圈套就将其取出，但大多数是取不出的。

对于病例中的这个病人，旋磨导丝断在一个远段非常细小的分支内的这类情况，则可以不用管，让导丝留置在血管内也不会造成太多严重后果。

三、旋磨导丝断裂的预防

1、尽可能的将旋磨导丝置于病变偏远的位置，以避免旋磨头通过病变时磨到旋磨导丝的连接处，并且不要忘记在启动高速旋磨前将扭控夹取下来。

2、旋磨导丝的头端塑形不宜太大，以免头端形成一个反转，而容易卡在小分支内，这是值得注意的一个小细节。

3、推送磨头不宜过猛，会导致指引导管反复地后退，旋磨导丝头端来回移动，使得旋磨导丝发生反转，或卡在分支血管内。

4、在导丝的放置过程中，不要把旋磨导丝放在小的分支内，否则可能会导致后续旋磨时疏忽旋磨导丝的断裂。

5、旋磨导丝不能有硬折，有硬折的话建议换一个新的旋磨导丝。

一、慢血流/无复流的原因

• 冠状动脉夹层

• 微循环栓塞

• （微）血栓形成

• 远端冠状动脉痉挛，包括小动脉、微动脉

• 病人合并心功能不全、低血压

病例中这个病人术中手发生了慢血流和无复流的情况，是由很多因素共同导致，包括冠状动脉夹层、远端的栓塞、微血栓的形成，以及一些小血管的痉挛等。

二、慢血流/无复流的处理

其中针对微循环栓塞，非常重要的是在整个治疗过程中应减少造影剂的注入。

总而言之，针对无复流或慢血流的治疗，以上原因可同时出现，要用一个组合的方法来进行处理，可能会达到一个整体的处理效果。

三、慢血流/无复流的预防

1、术前做好充分的准备，如旋磨液的处理一定要非常充分，千万不要忘记有时候旋磨的时间长，旋磨也会中断，在手术中可适当使用硝普钠、腺苷或尼可地尔进行扩血管的处理。

2、旋磨的速度以16万转为宜，不能过快，因为过快的话容易产生栓塞，形成小的血栓；而过慢容易卡磨头。

3、钙化负荷重的情况下，可选1.25mm磨头开始旋磨，不宜用太大的磨头，因为太大的磨头易导致大的栓塞，发生无复流。

4、每次旋磨的时间要短，最好不超过15秒钟，10秒钟更好；间隔时间要长，推进要慢，推进快容易导致血流减慢甚至无复流的发生。

5、如果发现明显的转速下降，甚至下降超过1万转，一定要撤回磨头，减少大栓塞颗粒的掉落。

6、每次旋磨完之后要进行评估，适当通过对比剂的注入来观察血流情况，但注意不能过多注入造影剂，这样可能会加重微循环的栓塞。

7、对于长的病变，应进行分段旋磨，所以耐心非常重要。