关于骨质疏松症的用药，看这篇就够了！

2019

09.23

10:14:37

作者

高丽丽

导语

众所周知，随着社会老龄化，骨质疏松症的患病率迅猛增加。骨质疏松症是以骨强度下降，导致骨折危险性增加为特点的疾病，骨质疏松性骨折及其引发的一系列并发症严重影响人群健康，也给家庭和社会带来沉重负担。今天早读就为大家系统详解骨质疏松症的用药，值得大家学习参考！

一、定义

骨质疏松症（OP）是以骨量减低、骨组织微结构损坏，致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，可分为原发性OP、继发性OP和特发性OP。原发性OP包括绝经后骨质疏松症（I型）、老年骨质疏松症（II型）；继发性OP指由任何影响骨代谢疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松；特发性OP多发生在8-14岁的青少年，常有骨质疏松家族史，女性高于男性。

二、骨质疏松症的治疗药物

抗骨质疏松症药主要有钙剂、维生素D、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及其他机制类药等。

骨矿化促进药：钙剂、活性维生素D及其类似物。
骨吸收抑制剂：双磷酸盐类、降钙素类、雌激素类、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）制剂。
骨形成促进剂：甲状旁腺激素类似物（PTHa）（特立帕肽）。
其他机制类药：锶盐类药（雷奈酸锶）和维生素K2类药（四烯甲萘醌）有抗骨吸收和促骨形成的双重作用。

骨矿化促进药

1、钙剂

药物：

碳酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙和乳酸钙等

注意事项：

①碳酸钙含钙量高，只溶于酸性环境，需胃酸才能解离为可吸收的钙离子，且易引起便秘；枸橼酸钙水溶性较好，胃肠道不良反应小，解离不需胃酸，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，尤适于胃酸较少或缺乏者，如长期服用PPI者，和有肾结石风险者，不易引起便秘。

②碳酸钙或其他钙补充剂中的钙离子能和氟喹诺酮类药（如莫西沙星）发生络合，致药物吸收障碍，降低药物AUC，易造成抗感染治疗失败。

2、活性维生素D及其类似物

药物：

α-骨化醇、骨化三醇等

注意事项：

①可促进骨形成和矿化及抑制骨吸收，适于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。

②明显缺乏维生素D的老年OP者，必要时可选普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时使用活性维生素D以抗骨质疏松症。

③与普通维生素D相比，活性维生素D不受血清25（OH）D的负反馈调节，有效提高骨骼、肌肉等靶组织中1，25（OH）2D3水平，且在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势。活性维生素D可明显升高腰椎骨密度，减少椎体或非椎体骨折风险，降低跌倒风险，对髋部骨密度无明显影响。

骨吸收抑制剂

1、双磷酸盐类

药物：

阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、氯膦酸二钠、依替膦酸二钠等

注意事项：

①双膦酸盐类能特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能而抑制骨吸收。唑来膦酸尤适于最近发生髋部骨折者，在首次髋部骨折后快速给予本药治疗可降低临床骨折的风险及伴随而来的死亡率。

②使用双膦酸盐类不会影响骨折愈合，用药期间注意口腔卫生，尽量避免拔牙等口腔手术。口服双膦酸盐类5年，或静脉用唑来膦酸3年后，对病情进行评估以确定是否继续用药。

2、降钙素类

药物：

鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等

注意事项：

①可抑制骨吸收，对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的疗效。可用于老年OP中重度疼痛者，或骨折围手术期等。

②可降低椎体骨折风险，但不能降低非椎体和髋部骨折风险。有潜在增加肿瘤风险的可能，使用时间一般不超过3个月。

3、雌激素类

药物：

雌/孕激素

注意事项：

①可抑制破骨细胞，包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，可降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险。

②雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。

4、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）

药物：

雷洛昔芬等

注意事项：

①SERMs在骨骼与雌激素受体结合而发挥类雌激素的作用，进而抑制骨吸收；在乳腺和子宫发挥抗雌激素的作用，不刺激、不影响乳腺和子宫。雷洛昔芬可降低椎体骨折风险，是否能降低非椎体和髋部骨折效果尚不明确。雷洛昔芬不适于男性骨质疏松症者。

②与深静脉血栓和肺栓塞的风险升高相关，禁用于有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者。

5、核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂

药物：

地舒单抗（迪诺塞麦）

注意事项：

①可减少破骨细胞形成、功能和存活，而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。可用于有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症。其增加骨质疏松症者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。

②不良反应低钙血症、皮疹、皮肤瘙痒、严重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等）、肌肉或骨痛等。长期使用可能会过度抑制骨吸收，出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折。禁用于低钙血症者。

骨形成促进剂及其他机制类药

1、甲状旁腺激素类似物（PTHa）

药物：

特立帕肽

注意事项：

①特立帕肽即重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段（rhPTH1-34），可降低椎体、非椎体骨折风险，但尚无降低髋部骨折风险的临床证据。推荐停药后，使用其他骨吸收抑制剂序贯治疗，以防骨密度下降及骨折风险增加。

②可用于有骨折高风险的绝经后骨质疏松症；用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症；用于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的老年OP者；椎体或非椎体骨折极高风险老年人群或严重OP者；双膦酸盐类假期期间，可根据病情考虑使用特立帕肽序贯治疗，以维持或增加骨密度。

③使用2年后有形成骨肉瘤的风险，目前说明书规定治疗时间不超过2年。

2、锶盐类药

药物：

雷奈酸锶

注意事项：

①作用于成骨细胞和破骨细胞，有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体和非椎体骨折的风险。

②不宜与钙和食物同用，以免影响药物的吸收。禁用于伴有已确诊的缺血性心脏病、外周血管病、脑血管疾病者，或伴有未控制的高血压者。罕见的不良反应为药疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状。

3、维生素K2类药

药物：

四烯甲萘醌

注意事项：

①促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能轻度增加骨质疏松症者的骨量，且能维持

和改善椎体骨密度并能预防骨折的发生。

②不良反应为胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高。

联合治疗

抗骨质疏松症药的联合治疗有同时联合及序贯联合，不建议联用相同作用机制的药物。

（1）同时联合

钙剂与维生素D为骨质疏松症的基础治疗药，可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联用。骨折早期可选基础药加骨吸收抑制剂，中晚期可继续用基础药加骨吸收抑制剂或选用骨形成促进剂。为防止快速骨丢失，可考虑2种骨吸收抑制剂短期联用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬，降钙素类与双膦酸盐类短期联用。骨吸收抑制剂治疗失败，或多次骨折需给予强有效治疗时，可联用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂。

（2）序贯联合

推荐使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后，序贯使用骨吸收抑制剂以维持疗效。

三、致骨质疏松症风险的药物

影响骨代谢的药物可引起继发性骨质疏松症，如抗凝剂（如肝素、华法林等）、糖皮质激素、强效利尿剂（如呋塞米等）、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑等）、抗病毒药（如利托那韦等蛋白酶抑制剂）、抗癫痫药（如苯巴比妥、苯妥英钠等）、肿瘤化疗药（如甲氨蝶呤等）、噻唑烷二酮类（如罗格列酮、吡格列酮等）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂、铝剂（抑酸剂）、促性腺激素释放激素类似物（如戈那瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等）、甲状腺激素（过量）、避孕剂等，需注意。

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